L’ÉTUDE DUO est une étude transversale qui a porté sur 1 107 patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR), ayant impliqué 200 rhumatologues. Parmi les patients inclus, 90 % avaient un traitement de fond (quatre sur dix, une biothérapie) et à l’issue de l’étude, 15 % ont bénéficié d’une intensification de ce traitement de fond. Sur quels critères ? C’était justement l’objectif de l’étude DUO : déterminer le poids respectif du malade et du médecin dans cette décision.
Les critères retenus.
« Nous avons voulu savoir si le fait de se servir d’outils spécifiques pour évaluer objectivement l’activité de la maladie, conduisait à prendre une décision thérapeutique identique ou différente de celle prise de façon plus empirique. En d’autres termes, quel était le poids respectif des informations subjectives et objectives dans la décision de commencer ou d’intensifier un traitement de fond dans la PR » explique le Pr Maxime Dougados.
Parmi les outils utilisés par les rhumatologues pour l’évaluation dite objective de l’activité de la PR, le nombre de synovites et la valeur de la CRP sont les deux principaux marqueurs. Par ailleurs, il est aujourd’hui recommandé de mesurer l’activité de la maladie par un index composite (Disease activity score ou DAS) et d’intensifier le traitement si la maladie n’est pas assez bien jugulée (valeur de DAS au-dessus de3,2).
« Du côté des patients, plusieurs outils ont été utilisés : l’échelle visuelle analogique globale du patient (EVA). Un questionnaire de santé (HAQ) permettant de mesurer ce qu’il est possible de faire – manger, s’habiller, se déplacer, etc. – facilement ou non. Et le RAID (Rhumatoid Arthritis Impact of Disease) qui apprécie à quel point chacun des sept domaines retenus dans cet outil – douleur, fonction, fatigue, humeur, etc. – est affecté par la maladie. Et enfin, l’état d’acceptation (PASS ou Patient Acceptable Symptom State). Tous ces questionnaires ont été remplis dans la salle d’attente, en dehors de la présence du médecin » remarque le Dr Nataf.
À l’issue de leur consultation, les malades étaient divisés en deux groupes : ceux gardant le même traitement de fond et ceux bénéficiant d’une modification. Les facteurs qui faisaient que le médecin modifiait le traitement de fond (hors corticothérapie) ou pas, ont été étudiés d’un point de vue statistique.
Les éléments de réponse.
Ce travail a ainsi permis d’obtenir de nombreuses informations. En premier lieu, cette étude montre qu’en dépit des recommandations EULAR, la plupart des patients avec un DAS 28 › 3,2 n’ont pas eu d’intensification de traitement de leur PR. Le pourcentage de patients qui se sont vus prescrire une intensification de leur traitement de fond a été de 39 % seulement parmi ceux qui avaient à la fois un DAS 28 supérieur à 3,2 et un PASS inacceptable. Il était encore plus bas (14 %), pour ceux dont le DAS 28 était supérieur à 3,2, mais un PASS acceptable ! Des résultats surprenants, confortés par l’analyse plus fine de l’étude DUO : on y apprend que la décision d’intensifier ou non le traitement de fond est influençable pour 38 % par le caractère récent de la pathologie (moins de 5 ans), pour 42 % par la façon dont le médecin considère l’activité de la maladie (en fonction des critères objectifs), pour 47 % par les caractéristiques du praticien (âge inférieur à 40 ans, mode d’exercice hospitalier ou mixte), mais pour 61 % par la façon dont le patient lui-même voit sa maladie ! « Ainsi, cette étude montre que la décision d’intensification du traitement tient davantage compte de l’évaluation de l’activité de la maladie par le patient que de celle du médecin et qu’une partie de la décision thérapeutique dépend aussi d’autres dimensions, telles que le type d’activité du rhumatologue » analyse le Dr Nataf.
C’est surtout lorsque les points de vue du patient et du malade divergent, que ces différences se font sentir. En effet, lorsque le malade se plaint beaucoup et que le médecin met en évidence une activité inflammatoire imporatnte, sans surprise, le rhumatologue intensifie généralement le traitement de fond. De même, si le malade ne se plaint de rien et que son rhumatologue ne trouve pas d’inflammation, le traitement n’est pas modifié. En revanche, si le malade se plaint, mais que le médecin n(objective rien, normalement, il n’y a pas d’indication à intensifier le traitement de fond (pas de risque de destruction articulaire), mais juste à adapter le traitement symptomatique (kinésithérapie, antalgiques, etc.). Et surtout, si le malade ne se plaint pas, mais que son médecin, lui, constate une activité inflammatoire, il y a normalement une indication à modifier le traitement. Or, force est de constater que ce n’est pas toujours le cas.
« D’autres études ayant montré que les malades qui ont des mesures fréquentes et sont évalués par des outils objectifs, vont mieux que les autres – sans doute parce que ce n’est pas le niveau de douleur rapporté par le malade qui est prédictif d’un mauvais pronostic de la maladie, mais l’existence d’une inflammation articulaire et systémique ; nous souhaitons faire évoluer la pratique dans ce sens » conclut le Pr Dougados.
D’après un entretien avec le Pr Maxime Dougados, hôpital Cochin, Paris, actuellement à New York dans le cadre de l’étude internationale Comora et du Dr Henri Nataf, rhumatologue à activité hospitalière et libérale.
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