Nosologie
La nosologie des spondylarthrites (SpA) est floue, et parfois controversée.
Alors que la nosologie des SpA ankylosantes fait l’objet d’un consensus, il n’en est pas de même pour les SpA non-ankylosantes, bien plus fréquentes, qui peuvent prédominer au rachis (formes axiales), ou toucher surtout articulations et enthèses périphériques (formes périphériques), avec un continuum entre les deux. Le diagnostic de SpA périphérique, familier aux Français, est évoqué face à une polyarthrite séronégative lorsque le/la patient(e) cumule un ou plusieurs autres indices : HLA-B27, antécédents familiaux de SpA, enthésites, psoriasis, entérocolite, uvéite, uréthrite.
Cette conception est moins acceptée aux États-Unis et dans les pays nordiques, où les médecins rattachent encore volontiers les formes périphériques de SpA aux polyarthrites séronégatives ou aux rhumatismes « psoriasiques », même si ces classifications carrées ne reposent souvent que sur des raisonnements circulaires. Les avis sont encore plus partagés à propos des syndromes SAPHO (acné-pustulose-hyperostose-ostéite), et des polyenthésites, qui répondent nettement moins bien aux anti-TNF, et sont situés aux confins de la nébuleuse des SpA.
Délai dans le diagnostic
Ce flou nosologique, l’atypie des premiers symptômes, leur fluctuation, et l’absence fréquente d’anomalies sur l’imagerie précoce et la biologie initiale, peuvent induire un retard de plusieurs années dans l’établissement d’un diagnostic formel de SpA. Ce laps de temps n’est toutefois pas leur exclusivité : des délais aussi longs ont été observés dans le contexte des polyarthrites débutantes (dont un tiers restent encore inclassées à 10 ans). Par ailleurs le diagnostic est d’autant plus différé qu’il s’agit d’une pathologie bénigne ou atypique.
Critères
Critères pour la mise en route des traitements par anti-TNF.
Si on peut espérer que les anti-TNF ralentissent la survenue de destructions des articulations périphériques (rares dans les SpA débutantes), l’introduction précoce d’un traitement par anti-TNF ne semble pas pouvoir freiner, sinon l’évolution ultérieure des SpA, du moins la vitesse de progression de l’ankylose.
Les anti-TNF étant donc surtout des traitements symptomatiques des SpA, leur utilisation requière :
1-un échec patent de plusieurs AINS, apprécié sur des scores BASDAI supérieurs à 4/10 à plusieurs reprises ; 2-qu’une inflammation objective ait été documentée, soit sur l’imagerie (signes d’œdème ou d’ostéite marqués sur l’IRM, en particulier aux sacro-iliaques), soit sur la biologie (élévation répétée de la VS ou de la CRP). Plusieurs études ont confirmé que l’élévation de la CRP était, avec le caractère typique de la SpA, le meilleur paramètre prédictif d’une bonne réponse aux anti-TNF. Le score BASDAI est d’ailleurs voué à être remplacé pour cette raison par le score ASAS, lequel intègre la CRP.
3-que le diagnostic de SpA soit certain.
Hyperostoses
Des hyperostoses-HLAB27 peuvent être prises pour des SpA évoluées.
Cette dernière remarque pourrait semble superflue. Des traitements par anti-TNF ont pu pourtant être demandés pour des patients pris en charge pour une affection longue durée (ALD) pour une SpA diagnostiquée à tort sur la conjonction de la présence de l’HLA-B27 et d’une hyperostose radiologique (Figure 1). Il peut être bienvenu de rappeler que, d’une part, 7 % de la population française est HLA-B27, alors que 0,35 % seulement souffre de SpA (autrement dit, 95 % des patients HLA-B27 ne feront pas de SpA) et que d’autre part, la prévalence de l’hyperostose croît avec l’âge : 5 % à 10 % de la population, mais 30 % après 50 ans. Il y a donc 7 % Cx 5 % = 0,35 % de personnes HLA-B27 avec hyperostose (soit autant que de vraies SpA). Certaines chondrocalcinoses peuvent aussi simuler une SpA du sujet âgé (sacro-iliites, discopathies érosives). L’atteinte des enthèses est aussi fréquente dans d’autres pathologies microcristallines (goutte) ou mécaniques. Hypoparathyroïdie et fluorose peuvent également induire des aspects radiologiques ressemblant à des syndesmophytes. Enfin, certains œdèmes sacro-iliaques visualisés par l’IRM ne sont dus qu’à des lésions dégénératives (arthrose, ostéose-iliaque condensante) : le scanner est bien plus performant que l’IRM pour en faire le diagnostic(Figure 2).
Fibromyalgie
La fibromyalgie débutante simule souvent une SpA récente.
Les diagnostics prématurés de SpA sont surtout posés à tort chez des fibromyalgiques. Ceci n’est pas étonnant car la fibromyalgie est, d’une part, 10 fois plus fréquente que les SpA et peut, d’autre part, induire des douleurs diffuses affectant préférentiellement le rachis (dont la nuit), et les enthèses périphériques. Les autres points communs avec les SpA sont une fatigue marquée, un mauvais sommeil, et des troubles digestifs pouvant en imposer pour une entérocolite fruste. Les fibromyalgiques peuvent aussi se plaindre de gonflements (subjectifs) des articulations distales, à ne pas attribuer à des arthrites. La publicité faite aux anti-TNF peut contribuer à enclencher chez ces patientes parfois revendicatrices d’un autre diagnostic, une demande de requalification de la fibromyalgie en SpA débutante, puis de test thérapeutique aux anti-TNF. Celui-ci a de bonnes chances d’être obtenu si la recherche d’HLA-B27 est positive (0,2 % de la population cumule par hasard fibromyalgie et HLA-B27). Ces essais se soldent presque toujours par des échecs, suivis parfois de grandes difficultés à faire accepter la non-prolongation de l’anti-TNF (la reconduite des anti-TNF dans les SpA suppose pourtant une amélioration d’au moins 50 % du score du BASDAI…).
Comme aucun signe clinique ne permet d’infirmer une SpA (l’aggravation des douleurs à l’effort peut se voir), la recherche de signes patents d’inflammation, soit sur l’imagerie, soit sur la répétition de la biologie (élévation de la CRP ou de la VS à plusieurs occasions), reste donc, malgré sa sensibilité imparfaite, le moins mauvais moyen actuel, avec le recoupement des avis de cliniciens chevronnés, d’attribuer les onéreux traitements par anti-TNF (un an de traitement équivaut à 450 consultations) aux vraies SpA, et non aux rachialgies pseudo-inflammatoires des fibromyalgies. Ces dernières méritent d’ailleurs des prises en charge plus appropriées.
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