Pr PHILIPPE GAUDIN (Grenoble) et le Dr OLIVIER EPAULARD (Grenoble).
DU FAIT de leur action immunosuppressive, les biothérapies sont grevées d’un risque d’infections bactériennes, notamment de tuberculose, et virales, en particulier de réactivation d’hépatite B. Ce risque viral concerne les patients présentant une hépatite active et ceux porteurs d’une hépatite occulte, qui est susceptible d’être réactivée par la biothérapie. Dans cette situation, il y a à la fois un risque de réplication virale sous traitement, à l’origine de lésions tissulaires hépatiques, et un risque d’hépatite grave voire d’hépatite fulminante liée à un syndrome de reconstitution immune à l’arrêt de la biothérapie. Toute prescription de biothérapie nécessite donc un interrogatoire et un bilan soigneux pour prévenir ces situations. Le bilan initial comporte une sérologie de l’hépatite B avec recherche des trois marqueurs : anticorps anti-HBc, antigène HBs, anticorps anti-HBs ; et une sérologie de l’hépatite C.
Si le bilan sérologique est négatif, la biothérapie peut être instituée après avoir vacciné le patient contre l’hépatite B. La prévalence du portage de l’Ag HBs est en effet de 0,65 % en France. La vaccination est donc importante pour éviter toute exposition à ce risque chez les patients devant recevoir une biothérapie.
Si l’Ac anti-HBc est seul positif, il peut s’agir d’une hépatite B occulte exposant à un risque de réactivation ; il faut compléter le bilan par une mesure de la charge virale (ADN viral sanguin). Si cette charge virale est négative, deux attitudes sont possibles : soit instituer un traitement antiviral par entecavir ou ténofovir, - c’est habituellement le choix qui est fait lorsqu’on prévoit d’utiliser le Rituximab pour des schémas à plus de 3 cures, situation particulièrement à risque de réactivation-, soit, notamment chez les patients qui seront traités par anti-TNF, programmer un simple suivi de la charge virale tous les deux à trois mois. L’objectif est de détecter le plus précocement possible une éventuelle réactivation virale, avant l’apparition de lésions hépatiques (et donc avant élévation des transaminases). La survenue d’une réplication virale au cours du traitement impose de suspendre la biothérapie et de mettre en route un traitement antiviral.
En cas d’AgHBs +, une mesure de la charge virale est également indiquée pour faire la part entre portage du virus et hépatite chronique. Si la recherche de l’ADN viral est positive, un traitement antiviral est nécessaire avant l’institution d’une biothérapie. Celle-ci ne sera débutée qu’après négativation ou forte diminution de la charge virale. Pour parer à la rémanence de l’effet immunomodulateur de la biothérapie, le traitement antiviral doit être maintenu 6 à 12 mois après de la biothérapie.
Si la charge virale est négative (porteurs sains de l’AgHBs), un traitement antiviral doit également accompagner toute biothérapie car le risque de réactivation viral est important, de l’ordre de 30 %. Ce traitement antiviral sera là aussi, pour les raisons citées plus haut, poursuivi au moins 6 mois après l’arrêt de la biothérapie.
Pour l’hépatite C, il faut rechercher en cas de sérologie positive une réplication virale (charge virale sanguine) ; sa positivité signe une hépatite chronique (hors situation de primo-infection). La conduite à tenir est alors moins bien codifiée. Elle prend en compte à la fois les effets indésirables relativement importants du traitement antiviral C, et surtout les données plutôt rassurantes des études qui témoignent de l’absence d’impact négatif des biothérapies sur la réplication virale et sur les lésions hépatiques chez des patients présentant une hépatite C active. Dans l’attente des recommandations des sociétés savantes sur ce sujet, l’hépatite C n’est pas considérée actuellement comme une contre-indication à la biothérapie. Elle implique toutefois un suivi rapproché, tous les deux à trois mois, des paramètres hépatiques.
Enfin, une sérologie VIH est indiquée avant toute biothérapie car la coïnfection avec les virus de l’hépatite n’est pas rare. Les résultats de cette sérologie interviennent également dans la décision thérapeutique : une biothérapie sera envisagée après correction d’une éventuelle lymphopénie CD4, et généralement après mise en route d’un traitement antirétroviral.
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