Le tofacitinib attendu pour 2019

Dans le rhumatisme psoriasique, la panoplie de traitements disponibles s'est beaucoup élargie ces dernières années. « Outre les traitements conventionnels, nous avons disposé des anti-TNF. Puis, plus récemment, nous avons bénéficié d'autres traitements immunosuppresseurs - biothérapies anti-IL12-23 ou anti-IL17 ou traitements synthétiques ciblés tels que l'aprémilast - qui ont obtenu une AMM en association à un traitement de fond antirhumatismal, lorsque la maladie est insuffisamment contrôlée par le traitement conventionnel », indique le Pr Laure Gossec, rhumatologue à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière.

L'actualité se poursuit : le tofacitinib (inhibiteur de la tyrosine kinase) a reçu une AMM en juin dernier dans le rhumatisme psoriasique. Il est indiqué en association avec le méthotrexate chez les patients qui ont une réponse inadéquate ou qui sont intolérants à un traitement de fond conventionnel (tel que le méthotrexate). « Le tofacinitib est en attente de l'autorisation de la commission de transparence de la Haute autorité de santé afin d'obtenir un prix. Il devrait être disponible dans le courant de l'année 2019 », précise le Pr Gossec.

Deux études de phase III

Dans le rhumatisme psoriasique, le tofacitinib a été évalué via deux études de phase III : OPAL Broaden (1) chez des patients insuffisamment répondeurs à un traitement conventionnel (mais naïfs de traitements par anti-TNF) et OPAL Beyond (2), chez des patients insuffisamment répondeurs à un anti-TNF. Dans ces études, le tofacinitib était administré aux patients oralement aux deux doses suivantes : 5 et 10 mg, deux fois par jour. Tous recevaient également un traitement conventionnel associé (le methotrexate, pour la grande majorité). « Il s'agit de deux études randomisées contre placebo sur les 3 premiers mois. Tous les patients sous placebo ont été mis sous tofacitinib au bout de 3 mois. L'étude OPAL Broaden bénéficiait, en plus du bras placebo, d’un bras adalimumab en contrôle actif », note le Pr Gossec. Après la phase contrôlée, un suivi des patients sur 3 ans a été effectué en ouvert (étude OPAL Balance) (3).
Les patients inclus dans OPAL Broaden et OPAL Beyond présentaient un rhumatisme psoriasique depuis plus de 6 mois et, au moins, 3 articulations douloureuses et gonflées. Ils présentaient également un psoriasis cutané ou unguéal. Par ailleurs, à l'inclusion, leur CRP était souvent élevée et le score obtenu au questionnaire HAQ (4) était de 1,9, témoignant d’une gêne fonctionnelle majeure.

Efficace et bien toléré

Les deux critères principaux de ces études étaient l'ACR20 (amélioration de 20 % du nombre d'articulations douloureuses et gonflées associé à une amélioration de 20 % des critères patients) et la variation du score HAQ. « Concernant l'ACR20, ce critère a été obtenu avec une meilleure réponse dans les bras tofacitinib comparés au placebo, y compris chez les patients insuffisamment répondeurs aux anti-TNF qui sont souvent difficiles à traiter. Quant à la variation du score HAQ chez les patients recevant le tofacitinib, elle était satisfaisante, indiquant une réponse sur le plan fonctionnel. Par ailleurs, un effet bénéfique du tofacitinib a été observé chez les patients ayant un psoriasis cutané. Le tofacitinib a également eu des effets bénéfiques sur les enthésites et a bloqué la progression structurale de la maladie », précise le Pr Gossec. Peu d'arrêts de traitement, d'infections sévères ou d'évènements cardiovasculaires ont été observés pour les deux études. « Le suivi sur 3 ans des patients a montré une bonne efficacité (critères ACR et HAQ) et une bonne tolérance au long cours du tofacitinib », conclut le Pr Gossec. 

(1) P. Mease et al., N. Engl. J. Med., 377, 1537, 2017 
(2) D. Gladman et al., N. Engl. J. Med., 377, 15, 2017
(3) J. Nash et al., Arthritis and Rheumatology, Congrès ACR 2018 poster 2565, 2018
(4) Health Assessment Questionnaire.