« Si l’on veut améliorer une situation clinique par un geste percutané peu invasif chez un sujet sous Antiagrégants plaquettaires (AAP), on prend un double risque. Et ces deux risques sont contraires. Raisonner en double risque ou en double balance bénéfice risque est fondamental », rappelle le Pr Bruno Fautrel. Les sujets âgés, volontiers fragiles sont souvent sous AAPen prévention primaire, ou secondaire (coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs, troubles du rythme, AVC…). Chez eux, les risques hémorragiques (spontanés ou provoqués par un geste invasif) et thrombotiques (à l’arrêt inopiné des AAP) sont majorés.
Risque hémorragique : le geste et l’expérience de l’opérateur…
Le risque hémorragique dépend de la nature du geste et est quantifiable. La HAS distingue ainsi chez le coronarien, différents niveaux de risque selon le geste :
• risque mineur : infiltration articulaire postérieure lombaire, ponction ou infiltration articulaire périphérique (hors coxofémorale), geste périarticulaire (sauf infiltration canalaire profonde) ;
• risque intermédiaire : ponction ou infiltration épi- ou péridurale lombaire, infiltration périradiculaire (extra-foraminale) lombaire, ponction ou infiltration coxofémorale, autre geste articulaire périphérique (biopsie ou lavage) ;
• risque élevé : ponction-biopsie discovertébrale, infiltration discale, biopsie vertébrale, cimentoplastie vertébrale, geste canalaire profond.
Sont également à prendre en compte dans le calcul du risque, d’autres éléments liés au geste (présence d’une artère à proximité, trajet du geste, nécessité ou non de repositionner l’aiguille, longueur du trajet…), mais aussi l’expérience de l’opérateur. « Cette notion -acceptée pour la chirurgie- est mal perçue par le public pour un geste de ponction infiltration. Or un opérateur jeune ou non entraîné a plus de « chance » de repositionner l’aiguille. Il majore ainsi le risque de certains gestes. Il faut être extrêmement prudent », indique le Pr Bruno Fautrel. Selon le bénéfice attendu, le caractère ou non incontournable, on décidera de surseoir au geste ou de le réaliser et d’adapter -si besoin- le traitement par AAP.
Risque thrombotique et pathologie sous-jacente
Le Pr Bruno Fautrel invite à retenir que « le syndrome coronarien aigu récent et la pose récente d’un stent sont à risques thrombotiques majeurs. Un risque thrombotique majeur correspond souvent à une double anti-agrégation plaquettaire. Réduire ou arrêter les anti-agrégants chez de tels patients est particulièrement risqué ».
Le risque thrombotique à l’arrêt des AAP est bien connu des cardiologues. « Cela permet d’être clair sur les durées d’interruption des antiagrégants avant un geste percutané. Ce risque est maximal plutôt à 10 jours ou un mois… On a donc la possibilité d’interrompre de façon assez courte les antiplaquettaires », explique le Pr Bruno Fautrel.
Après concertation pluridisciplinaire, trois stratégies se discutent selon le risque : risque mineur, maintien des antiplaquettaires ; risque intermédiaire, arrêt partiel ; risque élevé, arrêt complet. En cas d’arrêt partiel d’une bithérapie antiplaquettaire, l’aspirine est maintenu et l’antiplaquettaire associé est interrompu 5 jours avant le geste (clopidogrel, ticagrelor) ou 7 jours (prasugrel). En cas de nécessité d’arrêt complet des AAP, on interrompt aussi l’aspirine (3 jours avant le geste).
Dans tous les cas, la reprise des AAP est précoce, si possible le jour même, en fonctiondu risque hémorragique.
D’après un entretien avec le Pr Bruno Fautrel, service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris.
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