LA SPONDYLARTHRITE (SA) associe inflammation, ostéoporose systémique et ostéoformation. Les liens entre les deux premiers événements sont clairs : l’ostéoporose est une complication de l’inflammation chronique, seuls les patients ayant une CRP élevée chronique ont une perte osseuse, et les bio-médicaments diminuent les marqueurs de résorption et s’accompagnent d’une augmentation de BMD.
Inflammation et ostéoformation
« En revanche, en ce qui concerne l’ostéoformation, on a pu penser que l’inflammation en était la cause, en particulier quand les syndesmophytes s’installent sur les coins vertébraux, sièges d’ostéite en IRM », a expliqué le Pr Christian Roux (CHU Cochin, Paris). Mais l’apparition de syndesmophytes sur des vertèbres apparemment indemnes d’inflammation, l’existence de sacro-iliaques fusionnées chez des patients indolores, l’incertitude sur le bénéfice structural des bio-médicaments ont fait reconsidérer les liens entre l’inflammation et l’ostéoformation, phénomènes qui apparaissent de plus en plus découplés, dans le temps et dans l’espace.
Le but ultime des thérapeutiques employées au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques est d’inhiber la progression structurale, celle-ci étant la source des déformations et du handicap liés à ces pathologies. « Dans la spondylarthrite, un essai a démontré une efficacité légèrement supérieure de la prise d’AINS en continu versus à la demande, mais la pertinence clinique des résultats reste à démontrer », a déclaré le Pr Philippe Goupille (CHU Trousseau, Tours). Comparativement aux résultats obtenus par les bio-médicaments au cours de la polyarthrite rhumatoïde, les résultats obtenus avec les trois thérapeutiques actuelles dans la spondylarthrite sont décevants. Ils n’ont pas pu démontrer leur capacité à inhiber l’évolution structurale, évaluée par des scores spécifiquement développés pour cela.
Les outils.
Ces résultats ont suscité un certain nombre de réflexions, notamment le fait que les outils développés pour évaluer cette progression structurale, notamment le mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) sont probablement peu adaptés car ils n’explorent pas le rachis dorsal, ni l’arc postérieur qui sont le siège des lésions inflammatoires les plus fréquentes en IRM. De plus, il a été observé en utilisant le mSASSS que la progression radiographique était lente et peu fréquente dans la spondylarthrite, nécessitant une durée d’au moins deux ans pour une étude contrôlée. La limite de détection d’une évolution radiologique était de 2,7 unités en deux ans. « Surtout, ces études ont démontré l’incapacité des bio-médicaments à inhiber le développement de syndesmophytes, processus plutôt assimilable à un phénomène de cicatrisation qu’à une véritable atteinte structurale, posant ainsi la question de la définition de la progression structurale au cours de la spondylarthrite », a expliqué le Pr Philippe Goupille.
Concernant les facteurs prédictifs de réponse aux traitements, les données sont rares mais assez cohérentes. Les facteurs suivants sont régulièrement retrouvés : un âge jeune (< 40 ans), une courte durée d’évolution de la maladie, une activité importante (BASDAI élevé › 4), un retentissement fonctionnel (BASFI faible), un taux de CRP élevé (› 20 mg/l). « Ainsi, on peut se demander s’il existe une fenêtre thérapeutique d’opportunité et s’il ne faut pas agir avant qu’il ne soit trop tard. On commence à avoir un certain nombre de données, mais elles ne sont pas encore suffisantes pour changer nos pratiques », a souligné le Pr Philippe Goupille.
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