PAR LE Pr DAMIEN LOEUILLE
L’IRM EST le seul examen qui met directement en évidence les lésions inflammatoires à type d’ostéite (1). Sur le plan technique, l’examen doit comporter des séquences en pondération T1 pour l’étude des structures tissulaires, T2 ou équivalent (STIR) pour visualiser l’œdème osseux. Les séquences T1 avec injection de gadolinium ne sont pas actuellement recommandées.
Parmi les lésions inflammatoires, l’ostéite est celle qui a la plus grande valeur diagnostique. Elle est caractérisée par un signal de type « œdème osseux » en hyposignal T1 et hypersignal T2 et T1 injecté. L’œdème osseux est observé sur 50 % à 80 % des IRM de SPA (2), correspondant histologiquement à une infiltration de lymphocytes et macrophages (3-4). La topographie de ces lésions d’ostéite, leur nombre, leur localisation, leur étendue sur une même coupe ou sur plusieurs coupes adjacentes, l’intensité du signal et surtout l’âge du patient sont autant de facteurs qui doivent être pris en compte.
Jusqu’à ces dernières années le diagnostic de spondylarthrite reposait sur une triade clinique – biologique-radiographique (5). Malgré cette approche diagnostique un retard diagnostic d’au moins 5 ans par rapport aux premières manifestations cliniques est classiquement observé (6). Ce retard diagnostic est principalement attribuable au délai d’apparition d’une sacroiliite radiographique. Dans le but de réduire ce délai, d’autres techniques d’imagerie diagnostiques ont été développées au rang desquelles l’IRM tient une place principale. Les dernières études ont permis d’établir un lien fort entre la présence de lésions inflammatoires en IRM et la survenue de lésions structurales radiographiques permettant ainsi l’incorporation de l’IRM dans l’arbre décisionnel diagnostique de SpA.
Au niveau sacro-iliaque.
Cette articulation est la plus riche en structure ligamentaire et constitue à ce titre l’examen de première intention pour objectiver l’inflammation osseuse. Réalisée simultanément avec le rachis cet examen n’est pris en défaut que dans 10 %. Aux sacro-iliaques, le lien entre inflammation osseuse en IRM et lésions structurale a été établi par Bennett et al. Dans ce travail, l’existence d’une inflammation osseuse à J-0 est associée au développement d’une sacro-iliite radiologique à 8 ans dans 1/3 des cas (7). Ainsi Le groupe ASAS-OMERACT a donc positionné l’IRM des sacro-iliaques comme technique d’imagerie la plus pertinente pour le diagnostic et la classification de SpA axiale précoce infra-radiographique (8). L’hypersignal T2 oedème osseux suffit à définir la sacro-iliite IRM (figure) s’il est présent sur au moins deux coupes consécutives en cas de localisation unique ou une seule coupe en cas de localisations multiples. La présence d’une sacro-iliite IRM contribue fortement au diagnostic de SPA axiale avec un OR de 45 (IC95 % : 5,3-383 ; p < 0,001) (8). Selon les nouveaux critères ASAS, le diagnostic de SpA peut être retenu en cas de lombalgie inflammatoire avec une sensibilité de 97,2 % et une spécificité de 94,2 % devant l’association d’une sacro-iliite IRM à un autre critère :
1- douleurs articulaires ;
2- manifestations extra-rachidiennes (arthrite, enthésite, uvéite, dactylite, psoriasis, MICI) ;
3- bonne réponse aux AINS ;
4- antécédents familiaux de SpA ;
5- présence du HLA-B27 ;
6- augmentation de la VS ou de la CRP).
Le poids donné à la sacro-iliite IRM, se révèle similaire, voire supérieur, à celui du HLA-B27 et, comme pour ce dernier, son absence ne permet pas d’exclure le diagnostic de SpA. Cependant, un œdème osseux de faible grade peut être observé chez le sujet sain ou lombalgique chronique dans 30 % des cas (8).
Au niveau rachidien.
Cette année à l’EULAR ont été présentés les nouveaux critères de SpA axiale infra-radiographique avec comme technique d’imagerie de référence l’IRM rachidienne. Cette dernière est actuellement réalisée lorsque l’examen IRM des sacro-iliaques se révèle négatif. Ce dernier est pris en défaut dans le cadre de lombalgie inflammatoire dans seulement 10 % des cas. Les recommandations techniques pour la réalisation de l’IRM rachidienne dorsolombaire sont les suivantes : plan sagittal sur des imageurs d’au moins 1 Tesla avec des séquences T1 et T2 avec suppression du signal de la graisse ou STIR. Les séquences injectées ne sont pas recommandées actuellement. Seuls 4 articles ont été finalement sélectionnés méthodologiquement par le groupe de 10 experts. Sur les 9 lésions élémentaires listées, seules l’ostéite et la dégénérescence graisseuse de l’os ont été retenues. Ces lésions élémentaires sont spécifiques de SpA avec un niveau d’agrément de plus de 72 % pour les lésions « d’osteite magnétique » des coins vertébraux sur au moins 3 sites, et de 63 % pour la présence de plusieurs coins vertébraux graisseux. En cas de lombalgie inflammatoire, l’association de lésions spécifiques rachidiennes IRM et d’au moins un critère clinique et biologiques permet de retenir le diagnostic de SpA infra-radiographique (9).
UMR CNRS 7561, CHU de NANCY
Références
(1) Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining active sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis - a consensual approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group. Ann Rheum Dis. 2009 ;
(2) Rudwaleit M , Landewé R, van der Heijde D et al The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis. 2009 ; 68:770-6.
(3) Braun J, Bollow M, Neure L, Seipelt E et al. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1995 ;38:499-505.
(4) Bollow M, Fischer T, Reisshauer H, Backhaus M Quantitative analyses of sacroiliac biopsies in spondyloarthropathies: T cells and macrophages predominate in early and active sacroiliitis- cellularity correlates with the degree of enhancement detected by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis. 2000 ; 59:135-40.
(5) Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria, Arthritis Rheum 1984. 27:361–368.
(6) Feldtkeller et al. Rheumatol Int. 2003 ;23:61–66.
(7) Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, Hensor EM, Sivera F, Coates LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008 ; 58:3413-3418.
(8) Marzo-Ortega H, McGonagle D, O’Connor P, et al Baseline and one year Magnetic Resonance Imaging of the sacroiliac joint and lumbar spine in very early inflammatory back pain. The relationship between symptoms, HLA-B27, and disease extent and persistence. Ann Rheum Dis 2008 ;.
(9) K.G. Hermann1, X. Baraliakos2, D.M.F.M. van der Heijde3, A.G. Jurik4, R. Landewé5, H. Marzo-Ortega6, M. Østergaard7, M. Rudwaleit8, J. Sieper8, J. Braun2 Descriptions of spinal MRI lesions and definitions of a positive MRI of the spine in axial SPA. ARD, 2010,69, OP149.
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