Nerf médian
Le syndrome du canal carpien est lié à la compression, dans la grande majorité des cas « idiopathique », du nerf médian au niveau de la face antérieure du poignet. Il survient le plus souvent chez la femme et se manifeste dans sa forme typique par des paresthésies nocturnes des trois premiers doigts éventuellement associées à des signes moteurs (notamment diminution de la force musculaire d’opposition du pouce). Dans les formes vues tardivement, une atrophie des muscles thénariens peut s’observer. La grossesse est un facteur favorisant reconnu du déclenchement des symptômes. L’examen clinique suffit le plus souvent au diagnostic et recherchera les signes classiques de Tinel et de Phalen. Les examens complémentaires prennent tout leur intérêt dans les formes atypiques.
Électromyogramme
L’électromyogramme reste classiquement l’examen de référence montrant un ralentissement de la vitesse de conduction sensitive et un allongement des latences distales. Il est notamment recommandé en médicolégal avant une décision chirurgicale. Il permet par ailleurs de rechercher des causes de compression multiples du nerf à des niveaux distincts, la compression proximale rendant le nerf plus susceptible à une compression distale (double ou multiple crush syndrome). L’électromyogramme peut néanmoins être pris en défaut dans les formes débutantes. On rappellera que son interprétation reste soumise à des facteurs intercurrents (notamment température locale de la pièce) et à l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, l’électromyogramme ne peut reconnaître les étiologies de canal carpien secondaire à une cause anatomique (kyste synovial, tenosynovite des fléchisseurs, variantes musculaires, cal vicieux sur fracture ancienne etc..) qui induisent une compression du nerf par déséquilibre du contenant - contenu.
Formes atypiques
L’amélioration des appareillages ultrasonores permet depuis plusieurs années la visualisation des structures nerveuses des membres supérieurs et inférieurs. C’est ainsi, qu’il est possible chez la plupart des patients de suivre le nerf médian depuis le creux axillaire jusqu’au canal carpien. L’examen bilatéral et comparatif vérifie l’absence de compression haute (coude et bras) du nerf médian notamment au niveau de sites privilégiés qui sont les suivants : syndrome de Struther (compression haute au tiers inférieur de l’humérus), compression par le lacertus fibrosus (aponévrose bicipitale dans la région du coude), arcade du rond pronateur et des fléchisseurs. Beaucoup plus rares que le syndrome du canal carpien, ces sites compressifs doivent être néanmoins recherchés systématiquement. En coupes transversales au niveau du canal carpien, le nerf médian apparaît comme une structure ovalaire constituée de petits follicules, tout à fait comparable à l’image gynécologique bien connue d’un « petit ovaire » située en avant des tendons fléchisseurs de la main (figure 1). En coupes sagittales, le nerf est également parfaitement visualisé (figure 2). À l’état normal, le nerf traverse le canal en passant sous le retinaculum des fléchisseurs sans déviation de trajet. En cas de syndrome du canal carpien, on pourra observer une disparité de calibre du nerf (signe de l’encoche) qui témoigne de la compression nerveuse (figure 3). La comparaison au côté controlatéral est certes intéressante mais ne doit pas faire oublier la fréquence des atteintes bilatérales privant ainsi du critère de normalité de référence du côté controlatéral. En outre, ce signe de l’encoche n’est pas constant et la normalité de l’échographie n’exclut pas le diagnostic de syndrome du canal carpien. D’autres signes échographiques ont été rapportés : augmentation de la surface sectionnelle du nerf en amont du canal au-delà des valeurs seuils (diversement appréciées dans la littérature), convexité du rétinaculum etc. Le doppler (réalisée sur une main détendue, non contrainte) peut montrer une hyperhémie du nerf ou de l’atmosphère péri nerveuse qui, lorsqu’elle est marquée, est un excellent signe diagnostic ; malheureusement, malgré l’amélioration des appareillages pour la détection des flux lents, ce signe est assez rarement observé. L’échographie permet également de rechercher des causes de canal carpien secondaire (kyste synovial compressif, lésion tumorale du nerf médian lui-même, jonction musculo tendineuse basse des fléchisseurs, insertion haute des lombricaux, dépôts amyloides etc..). La présence d’un nerf médian bifide (figure 4), variante de la normale (avec ou sans artère médiane persistante) doit être impérativement décrite car elle peut changer la prise en charge thérapeutique.
Prise en charge
Prise en charge et surveillance postopératoire.
Le traitement médical associe anti inflammatoires et port d’une orthèse, voire infiltration si besoin. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical ou d’emblée dans les formes sévères. Il peut être réalisé par voie endoscopique ou à ciel ouvert (avec notamment développement récent des abords mini invasifs), le choix entre les deux techniques s’effectuant au cas par cas, suivant les écoles et l’expérience du chirurgien.
L’imagerie a également une place importante en postopératoire en cas de persistance ou de récidive de la symptomatologie. L’examen échographique recherchera une cause de canal carpien secondaire méconnue (kyste synovial etc..), une fibrose compressive notamment profonde hypervascularisée en doppler empêchant le coulissement normal du nerf en avant des fléchisseurs (intérêt de l’examen dynamique), une libération insuffisante du nerf par rapport aux repères clés échographiques des berges osseuses du canal, une compression haute méconnue du nerf médian (coude ou bras). L’échographie recherchera un éventuel névrome lié à une section accidentelle d’un tronc nerveux ou d’une branche du nerf médian (et notamment la branche cutanée palmaire du nerf). En cas d’évolution défavorable postopératoire, l’IRM avec injection de gadolinium peut également amener des éléments intéressants lorsqu’elle montre une fibrose profonde engainant le nerf après injection ou lorsqu’elle démasque une cause de canal carpien secondaire méconnue.
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