Symptômes
Les symptômes sont multiples : le mode de révélation le plus courant est une gêne à la déglutition, évoluant progressivement vers une dysphagie. Il convient cependant de rechercher et d’éliminer les autres causes de dysphagie (processus expansifs néoplasiques, traumatismes, troubles neurologiques, diverticule pharyngo-oesophagien, sténose pharyngée ou œsophagienne) avant de retenir l’imputabilité d’une compression d’origine ostéophytique. La dysphagie liée à des ostéophytes cervicaux est d’apparition progressive, portant initialement sur les solides puis les liquides ; elle est isolée chez 75 % des patients. Elle peut se majorer au point de s’aggraver et d’entraîner une aphagie avec perte de poids et altération de l’état général. Les signes laryngés (dysphonie, stridor et dyspnée) sont présents chez moins de 15 % des patients. Une toux et des fausses routes sont plus rarement observées par les patients. Les blocages alimentaires hypopharyngés peuvent être retrouvés en cas d’ostéophytose cervicale basse (C6). L’ostéophytose isolée ou diffuse est occasionnellement diagnostiquée lors de difficultés à l’occasion d’une intubation.
Diagnostic
L’examen clinique retrouve une voussure de la paroi pharyngée postérieure (figure 1), parfois seulement visible à la nasofibroscopie.
Les examens complémentaires sont indispensables. Les radiographies standard de profil du rachis cervical permettent de visualiser les ostéophytes, le transit œsogastroduodénal montre les empruntes ostéophytiques pathognomoniques, et élimine la présence d’un diverticule pharyngo-oesophagien. L’examen TDM cervical est l’examen de choix qui permet une évaluation quantitative et morphologique complète (figure 2). Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être proposée en cas de suspicion d’atteintes médullaires.
Il est important de retenir qu’il n’existe pas de corrélation rapportée entre la taille de l’ostéophyte et les symptômes, mais plutôt entre l’âge du patient et ses symptômes. Cela met en avant l’importance de la presbyphagie sous-jacente comme facteur contribuant à rendre symptomatique la maladie de Forestier.
Prise en charge
Les thérapeutiques utilisées sont proposées graduellement : une prise en charge médicale peut être initiée rapidement par des mesures hygiéno-diététiques. L’alimentation mixée, molle, semi liquide, ou la prescription de compléments alimentaires constituent des solutions faciles et rapides à mettre en œuvre, très utiles à la prise en charge de patients âgés, aux antécédents le plus souvent lourds. Ces mesures peuvent permettre d’éviter le recours à l’anesthésie générale et l’intervention chirurgicale, pour les patients les moins symptomatiques, alors même que l’évolution de la maladie est lente. Le poids est le critère principal de surveillance des patients chez qui des thérapeutiques invasives sont en attente. Les antalgiques, les myorelaxants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en cas de dysphagie légère à modérée et de douleurs cervicales, semblent apporter une amélioration symptomatique. En cas d’œdème laryngé, des antireflux et anti-inflammatoires stéroïdiens peuvent également être proposés comme test thérapeutique.
Le recours à la chirurgie
Le recours à la chirurgie est envisagé lorsque la dysphagie est sévère et confine à l’aphagie, ou qu’il existe un amaigrissement important. Mais dans cette situation symptomatique sévère, chez des patients dont l’état général est estimé trop précaire, en particulier du point de vue anesthésique, la chirurgie comporte un risque vital non négligeable. L’alternative est alors de proposer une nutrition entérale par sonde nasogastrique et surtout par gastrostomie, qui peut le plus souvent être proposée par voie percutanée : endoscopique ou radiologique. En plus de l’indication opératoire posée par la dysphagie, la présence de signes neurologiques de compression (myélite), l’obstruction des voies aériennes supérieures et enfin l’échec des autres solutions thérapeutiques constituent les autres indications classiques de la chirurgie.
En cas de détresse respiratoire aiguë, qui est une situation rare, la réalisation d’une trachéotomie première peut être nécessaire pour rétablir une filière aérienne. La résection chirurgicale des ostéophytes en cause est pratiquée sous anesthésie générale. La majorité des exérèses concerne les étages C3-C4 et/ou C4-C5. L’exérèse classiquement décrite peut être considérée comme « non neurochirurgicale » puisqu’elle ne comporte que la résection ostéophytique antérieure sans discectomie, ni fixation rachidienne. L’abord endobuccal est peu utilisé, en raison de l’ouverture muqueuse étendue qu’elle nécessite, et qui rend paradoxalement les suites plus complexes qu’une voie cervicale externe extra-muqueuse. La cervicotomie est le plus souvent latérocervicale.
Les risques opératoires classiques mais peu fréquents sont :
- l’hématome et l’infection,
- la section ou la compression des nerfs laryngés supérieurs et/ou inférieurs, du rameau marginal mandibulaire du nerf facial, du nerf hypoglosse ou de sa branche descendante et du nerf sympathique cervical,
- la fistule salivaire consécutive à une plaie muqueuse,
- la perforation œsophagienne.
Dans la grande majorité des cas, les suites opératoires sont simples, avec une disparition rapide de la symptomatologie. L’alimentation peut en général être reprise dès le soir de l’intervention. Les rares patients initialement trachéotomisés sont décanulés dans les semaines qui suivent la chirurgie d’exérèse ostéophytique.
Il est admis qu’il n’est pas nécessaire d’effectuer de contrôle d’imagerie postopératoire, les critères d’évaluation étant avant tout symptomatiques, en particulier évalués par la facilité d’alimentation et le poids du patient.
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