Une névralgie cervico-brachiale (NCB) commune peut commencer brutalement un matin au réveil mais peut aussi débuter par une cervicalgie discrète associée à quelques paresthésies plus ou moins douloureuses dans le bras. La douleur peut concerner la région de l’omoplate.
Le cou est limité en attitude antalgique, sa mobilisation peut réveiller ou augmenter la douleur radiculaire. L’accentuation de la douleur par la mobilisation du bras en rotation externe/abduction/rétropulsion, provoquant une élongation radiculaire, est inconstante, mais très évocatrice d’une NCB commune. L’abolition d’un réflexe oriente sur la racine en cause : bicipital et styloradial pour C6, tricipital pour C7.
Dans un premier temps et en l’absence de signes ou de contexte évocateur de NCB symptomatique, les radiographies du rachis (face, profil, trois quarts) suffisent. Elles montrent une arthrose, banale après 40 ans, éventuellement des rétrécissements des foramens vertébraux (trois quarts).
Chez le sujet jeune, la NCB commune d’origine discale est le plus souvent le fait d’une hernie discale dite « molle » ; après 40 ans, les NCB communes sont liées à une compression par un nodule disco-ostéophytique. Le scanner ou l'IRM permettent de préciser les lésions d’une NCB persistante.
Une NCB commune peut être hyperalgique et nécessiter un arrêt de travail (éviction du port de charge mais aussi du travail devant écran). La chirurgie doit être différée autant que possible.
Les questions à se poser
1) S’agit-il bien d’une douleur provenant du cou ?
■ Confirmer la présence d’un syndrome cervical associé au trajet douloureux radiculaire.
■ Éliminer une autre douleur : si trajet douloureux C5 ou C6, une pathologie de la coiffe des rotateurs de l’épaule, un syndrome de Parsonage et Turner (C5), une épicondylalgie ou un canal carpien (C6) ; si trajet C8, un syndrome de la traversée thoraco-brachiale.
2) Existe-t-il des signes de gravité et/ou d’urgence ?
■ NCB hyperalgique, NCB paralysante, NCB post-traumatique ?
3) Y a-t-il des arguments en faveur d’une NCB symptomatique ?
■ Contexte particulier ou antécédents : fièvre, toux, altération de l’état général, rhumatisme inflammatoire, contexte oncologique ancien ou antécédent de radiothérapie du creux axillaire.
■ Douleur d’horaire plutôt inflammatoire ou mixte, NCB pluriradiculaire ou bilatérale : imagerie et bilan biologique sont faits d’emblée.
■ Signes associés : si la névralgie est de trajet C8 et/ou T1, vérifier l’absence de syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie) lié à un cancer de l’apex (syndrome de Pancoast-Tobias) et faire une radiographie de thorax.
Ce qu’il faut faire
■ Examiner : analyser la mobilité du rachis cervical, dans toutes les directions, en décubitus ; se méfier d’une limitation importante et globale. Confirmer le caractère monoradiculaire de la douleur et rechercher des signes déficitaires sensitifs, moteurs ou réflexes. Éliminer des signes de myélopathie : signe de Lhermitte, syndrome pyramidal aux membres supérieurs et inférieurs, instabilité à la marche. Palper les creux axillaires et sus-claviculaires, le cou ; faire une auscultation pulmonaire.
■ Faire des radiographies (face, profil, trois quarts) qui permettent de voir la charnière cervico-dorsale, la première côte et le dôme pleural pour analyser les foramens et vérifier l’absence de signe évocateur de NCB d’origine tumorale, inflammatoire ou infectieuse.
■ Vérifier l’absence de signe inflammatoire biologique au moindre doute.
■ Demander une IRM (ou si impossible, un scanner) si une NCB symptomatique est suspectée ou lorsque la NCB d’allure commune est résistante au traitement.
■ Traiter et rassurer : s’il s’agit d’une NCB commune, le traitement est médical que la NCB soit d’origine herniaire ou arthrosique, et, en l’absence de signe déficitaire important et persistant, il n’y a pas d’indication chirurgicale avant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Le repos, avec ou sans minerve mousse selon le confort du patient, associé à des antalgiques (l’emploi temporaire des morphiniques est parfois nécessaire), des AINS, voire une corticothérapie (0,5 mg/kg/j pendant deux à trois semaines selon l’évolution), permet de passer la phase aiguë. Les infiltrations périradiculaires de corticoïdes sont de plus en plus rarement pratiquées en raison des risques neurologiques.
Un arrêt de travail est préconisé selon l’intensité de la douleur et l’activité professionnelle.
Ce qu’il faut retenir
■ L’anamnèse, l’analyse du contexte et l’examen clinique permettent dès la première consultation d’évoquer ou non une NCB symptomatique.
■ L’imagerie et les examens biologiques sont indiqués à la moindre suspicion de NCB symptomatique.
■ La prise en charge de la douleur par des antalgiques adaptés et la surveillance clinique permettent de rassurer les patients.
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