Les recommandations françaises sur la prise en charge de l’ostéoporose viennent d’être réactualisées. Présentée lors du congrès de la SFR, la nouvelle feuille de route remet la clinique et la DMO au premier plan et réduit la place du Frax.
Moins de 15 % des patients reçoivent un traitement contre l'ostéoporose après une fracture de fragilité, selon les données de la Cnam. Face à ce constat, l'actualisation 2016 des recos pour le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique, réalisée sous l'égide du Grio et de la Société Française de Rhumatologie (SFR), vise une nouvelle fois la simplification.
Le risque de fracture guide la thérapeutique
L'indication thérapeutique est dictée par le risque de fractures lié à quatre critères majeurs : l'âge, un antécédent de fracture de faible traumatisme, la densité minérale osseuse (DMO) et le risque de chutes. L'antécédent de fracture est un facteur essentiel, « mais le caractère récent de la fracture est à prendre aussi en compte », a remarqué le Dr Karine Briot (hôpital Cochin, Paris), le risque de récidive étant plus important dans les deux ans qui suivent.
L'ostéodensitométrie est nécessaire pour quantifier la perte osseuse avant toute décision de traiter, même si l'indication est évidente, comme en cas de fracture sévère, a considéré le groupe de travail, ce qui n'était pas spécifié en 2012. En revanche, il y a eu consensus pour limiter l'utilisation de l'index de risque fracturaire Frax qui complique la décision thérapeutique.
Trois situations envisagées
Trois situations cliniques sont envisagées :
– patiente ayant eu une fracture sévère de faible traumatisme (les fractures du col ou de la diaphyse fémorale, des vertèbres, du pelvis et du sacrum, de même que les fractures du tibia et de trois côtes). Dans ce cas, le traitement est recommandé, quel que soit l'âge, à partir du moment où le T-score est <-1. S'il y a fracture sévère et que le T-score est >-1, « situation assez fréquente » selon le Dr Briot, il est recommandé de demander l'avis d'un spécialiste, qui pourra utiliser d'autres outils, comme le Frax, le Frax-TDS et les marqueurs du remodelage ;
– patiente ayant eu une fracture non sévère de faible traumatisme. Si le T-score est ≤ -2, le traitement est recommandé. S'il est entre -1 et -2, l'avis d'un spécialiste est nécessaire. S'il est supérieur à -1, le traitement n'est pas recommandé. Cela élargit notablement les indications thérapeutiques, puisqu'en 2012 le traitement de ces patientes n'était recommandé en première intention que si leur DMO était inférieure à -3;
– patiente sans antécédent de fracture. Le traitement est recommandé si la DMO est ≤ -3. Entre -2 et -3, un avis spécialisé est conseillé. Si le score est supérieur à -2, le traitement n'est pas recommandé.
Trois seuils de DMO sont ainsi introduits (au lieu du seul seuil de -3 dans les précédentes recommandations), ce qui diminue la place du Frax mais maintient une certaine complexité.
Un bilan morphologique reposant sur la radiographie standard du rachis ou, mieux, le Vertebral Fracture Assessment (VFA), toujours pas inscrit à la nomenclature, est recommandé, comme en 2012, en cas de rachialgies ou si l'un des critères suivants est présent : perte de taille historique ≥ 4 cm (perte de taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans), perte de taille prospective ≥ 2 cm (perte de taille comparée à une mesure antérieure lors du suivi), antécédent de fracture vertébrale, maladies chroniques ou traitement avec risque de FV, âge ≥ 70 ans.
Pour le traitement, on ne dispose toujours pas d'études comparant l'efficacité antifracturaire des différentes molécules, qui doivent être choisis en fonction des caractéristiques individuelles.
Rotations thérapeutiques
En cas de fractures non sévères ou en l’absence de fractures, les options sont l’alendronate, le dénosumab, le risédronate, le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible) et le THM (avant 70 ans).
En cas de fractures sévères non vertébrales, « le zolédronate est à considérer en 1re intention en cas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur », a estimé le Dr Briot. Les autres options sont l’alendronate, le denosumab et le risédronate. En cas de fracture vertébrale, s’ajoutent le raloxifène et le THM avant 70 ans, et, surtout, le tériparatide, recommandé en
1re intention après deux fractures vertébrales.
Concernant l’acide zolédronique et le dénosumab, le groupe de travail est resté prudent spécifiant que leur utilisation « peut être privilégiée » en cas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, de DMO initiale très basse, de comorbidités (troubles mnésiques), de défaut d’observance et de comédications.
Après dénosumab ou tériparatide un relais par biphosphonate est nécessaire pour limiter la résorption.
Le traitement doit toujours être associé à des apports vitamino-calciques suffisants, en privilégiant, pour le calcium, les apports alimentaires. La prévention des chutes est essentielle.
Il est important de vérifier l'efficacité du traitement après 2 ou 3 ans. La cible densitométrique est, au minimum, l'absence de perte osseuse. Si la DMO initiale est très basse (<3) il faut viser un T-score >-2,5, voire -2, au site fémoral. « Ce qui est atteignable avec les traitements par voie parentérale », selon le Dr Briot. Mais cela impose souvent des rotations thérapeutiques. L'arrêt du traitement peut être envisagé après 3 à 5 ans, s’il n’y a pas eu de fracture ni de nouveaux facteurs de risque, si la DMO n'a pas diminué et si le T-score est >-2,5, voire -2 en cas de fracture sévère.
Les généralistes qui participaient au groupe de travail ont insisté sur l'importance d'une décision partagée, pour une meilleure observance, ce qui implique d'informer le patient d'emblée de la longue durée du traitement, de la nécessité probable d'une rotation des médicaments et de l’importance des traitements non pharmacologiques.
