Le diagnostic est essentiellement clinique
- La séquence des symptômes est évocatrice. Il s’agit d’une monoarthrite à début brutal caractérisée par l’intensité des signes cardinaux de l’inflammation locale (rougeur, chaleur, douleur et tuméfaction). L’acmé des signes et de la douleur est atteinte en moins de 24 heures.
- En l’absence de traitement, la sédation est spontanée en 1 ou 2 semaines et s’accompagne d’une desquamation cutanée caractéristique.
- L’atteinte la plus fréquente concerne l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Cette localisation constitue la crise de goutte typique, encore appelée podagre, et se traduit par un gonflement douloureux du dessus ou du bord médial de l’articulation, à distinguer d’une douleur plantaire plus évocatrice d’une pathologie du sésamoïde du pouce. Les autres diagnostics différentiels à cette localisation sont essentiellement : un hallux valgus avec bursite en regard, reconnaissable par sa déformation caractéristique, une pseudo-goutte faite de cristaux calciques (chondrocalcinose ou rhumatisme à hydroxyapatite), ou plus rarement un autre rhumatisme inflammatoire débutant aux pieds, comme le rhumatisme psoriasique ou une spondylarthropathie, auxquels une dactylite est souvent associée.
- D’autres éléments cliniques peuvent aider à établir le diagnostic. Le profil du patient est évocateur lorsqu’il s’agit d’un homme d’âge mûr, volontiers hypertendu ou ayant des antécédents cardio-vasculaires. La goutte ne touche qu’exceptionnellement les femmes avant la ménopause, du fait d’une action uricosurique des estrogènes.
- La répétition des accès doit être soigneusement recherchée dans les antécédents, en interrogeant le patient sur des crises similaires survenues même plusieurs années auparavant.
L’apport de la biologie
- Sur le plan biologique, une hyperuricémie doit être cherchée, tout en gardant à l’esprit que la présence d’une hyperuricémie n’est pas synonyme de goutte, la clinique primant sur la biologie, et qu’à l’inverse, une uricémie normale au cours de la crise n’exclut pas le diagnostic. Dans ce dernier cas, le dosage devra être répété à distance (3-4 semaines) de la crise douloureuse.
- En cas de localisation atypique, comme la cheville ou le genou, une ponction articulaire est souvent nécessaire pour affirmer le diagnostic par la recherche positive de cristaux d’urate de sodium.
- Le reste du bilan biologique permet de diagnostiquer une goutte secondaire. Le dosage de la créatininémie avec clairance MDRD recherche une insuffisance rénale, une NFS permet d’éliminer une maladie hématologique, et l’élévation de la glycémie, des paramètres lipidiques, et éventuellement des transaminases, oriente vers un syndrome métabolique.
- L’uricurie des 24 heures ou le rapport uricurie/créatininurie d’un échantillon matinal d’urines est utile devant une histoire familiale de goutte précoce, une goutte débutant avant 25 ans, pour rechercher le caractère de faible excréteur.
L’apport de l’imagerie
- Le bilan radiologique n’apporte rien dans une goutte débutante. Il peut être utile en cas de contexte atypique (femme jeune) pour rechercher la présence de cristaux calciques, exclure un autre diagnostic (fracture) ou encore en cas de doute avec une atteinte des sésamoïdes du pouce. Il faut alors demander une incidence des sésamoïdes.
- Le seul examen utile en phase débutante, en cas de doute diagnostique, est l’échographie articulaire. Elle montre une image dite « en double contour » du cartilage, très évocatrice, traduisant les dépôts de cristaux d’urate à la surface du cartilage.
Test diagnostique
Le test à la colchicine est rarement possible lors d’une première crise, car il n’a de valeur sémiologique que s’il est débuté tôt, dans les 24 premières heures, et nécessite donc que le patient consulte immédiatement. En revanche, la colchicine peut être prescrite en prévision d’une nouvelle crise, avec la recommandation de prendre 1 mg dès le début des symptômes et 0,5 mg 1 heure après. Ainsi une prise immédiate permet de réduire l’intensité et la durée de la crise.
Consulter le site internet : www.crisedegoutte.fr
Conflits d’intérêt du Pr Lioté : conseils ponctuels : Mayoly-Spindler, Ipsen, Menarini ; FMC/EPU : Ipsen, Menarini ; Investigateur principal : Novartis.
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