Fréquentes dans de nombreux cancers, les métastases osseuses peuvent être à l’origine de complications osseuses (Skeletal-related events ou SRE) : fracture pathologique, compression médullaire, chirurgie, radiothérapie antalgique, hypercalcémie. Elles ont un impact sur la survie des patients et sont responsables d’une morbidité importante, d’une diminution de la qualité de vie. Leur risque de survenue s’est accru avec l’amélioration du pronostic de certains cancers.
Une pluridisciplinarité nécessaire
Dédiées à la prise en charge des lésions osseuses tumorales, les réunions de concertations pluridisciplinaires - regroupant oncologues, radiothérapeutes, rhumatologues, radiologues interventionnels, chirurgiens du rachis, orthopédistes – permettent de discuter au mieux de la prise en charge de ces patients, en dehors d’une urgence neurologique ou orthopédique, tout en tenant compte des comorbidités, du nombre de métastases osseuses, d’éventuelles atteintes extra-squelettiques et de la nature du cancer primitif. Ainsi, pourront être décidés un geste chirurgical si la métastase osseuse est rachidienne (figure 1) ou un enclouage préventif si elle menace un membre (figure 2).
Certains critères, tels que le score de SINS (voir tableau), peuvent aider à déterminer le risque fracturaire en cas d’atteinte vertébrale (2).
Les gestes de radiologie interventionnelle ne se limitent pas à la cimentoplastie mais peuvent aussi faire appel à des techniques de thermo-ablation : radiofréquence, cryothérapie.
Outre la radiothérapie conventionnelle, une radiothérapie stéréotaxique, délivrant une plus forte dose, peut être proposée en cas de radiorésistance de certains cancers, de zone déjà irradiée, ou d’atteinte oligo-métastatique.
Dans le cancer de la prostate résistant à la castration, avec métastases osseuses symptomatiques et sans atteintes viscérales, l’irradiation métabolique avec le radium 223 est possible. Elle a montré un bénéfice en termes de survie globale et de délai d’apparition des SRE (3,4). Étudié pour ses applications théranostiques, l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA) peut être utilisé comme cible pour l’imagerie TEP, ainsi qu’en thérapeutique grâce à un marquage par un radioélément (lutétium 177 ou actinium 225).
Recourir aux agents inhibiteurs de la résorption
Bisphosphonates et dénosumab ont montré leur efficacité pour diminuer les SRE, mais restent encore insuffisamment prescrits et souvent débutés qu’après leur survenue (3,5). Les récentes recommandations de l’European Society for Medical Oncology (ESMO) précisent qu’un traitement mensuel par acide zolédronique (4 mg) ou dénosumab (120 mg) est généralement à instaurer dès le diagnostic de métastases osseuses, symptomatiques ou non, au cours du cancer du sein, de la prostate résistant à la castration, et dans le cas des cancers du poumon, du rein ou d’autres tumeurs solides si l’espérance de vie est d’au moins trois mois (4).
La durée et l’espacement du traitement, pouvant jouer un rôle sur les effets secondaires (ostéonécrose des maxillaires, fractures atypiques), restent cependant discutés. Les bisphosphonates pourraient être interrompus après deux ans chez les patients de bon pronostic (maladie oligométastatique, réponse durable). Des intervalles de traitement plus espacés ont été étudiés pour l’acide zolédronique surtout dans les cancers du sein et de la prostate : que l’administration soit toutes les 4 ou 12 semaines, les SRE étaient comparables. Un traitement mensuel les trois à six premiers mois semble cependant prudent, avant d’envisager une administration tous les trois mois. Selon une récente étude, les patients recevant des doses d’acide zolédronique espacées de moins de cinq semaines avaient un risque plus élevé d’ostéonécrose des maxillaires qu’en cas d’intervalles de plus de cinq semaines (6).
Par contre, il n’est pas conseillé actuellement d’allonger les intervalles d’administration avec le dénosumab. Une cascade de fractures vertébrales peut survenir chez les patientes ostéoporotiques à l’arrêt du dénosumab. En cas de métastases osseuses, l’ESMO propose aussi un traitement par bisphosphonate (perfusion d’acide zolédronique) à l’arrêt du dénosumab, pour diminuer le risque de rebond de résorption osseuse. Dans un essai ayant comparé l’administration toutes les 4 ou 12 semaines d’acide zolédronique, de pamidronate ou de dénosumab chez 263 patients ayant des métastases osseuses au cours d’un cancer du sein ou de la prostate résistant à la castration, la qualité de vie était comparable dans les deux groupes à un an (7). L’étude de phase III REDUSE (8), en cours, évaluera cependant la possibilité ou non d’espacement des doses de dénosumab.
Par ailleurs, les recommandations de l’ESMO rappellent que les bisphosphonates en adjuvant pourraient prévenir l’apparition de métastases osseuses chez les femmes ménopausées atteintes de cancer du sein, permettant d’envisager en cas de haut risque de rechute une perfusion d’acide zolédronique (4 mg) tous les six mois ou la prise de clodronate per os pendant deux à cinq ans.
(1) Thureau S al. J Bone Oncol 2020;22:100291
(2) Fisher CG et al. Radiat Oncol. 2014;9:69
(3) Schwartz E et al. Bone doi: 10.1016/j.bone.2020.115735. Online ahead of print
(4) Coleman R et al. Ann Oncol 2020;31:1650-63
(5) Debiais F. Rev Rhum Monographies 2017;84:167-74
(6) Van Poznak C et al. JAMA Oncol 2021;7:246-54
(7) Clemons M et al. Eur J Cancer 2021;142:132-40
(8) Templeton AJ et al. Ann Oncol 2014;25(suppl 4):iv540. Abstract 1552TiP.
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