Depuis l’avènement des anti-TNF à la fin des années 1990, l’arsenal thérapeutique des spondyloarthrites (SpA), SpA axiales (axSpA) et rhumatisme psoriasique (RPso), ne cesse de s’étoffer…
Un arsenal thérapeutique élargi
En plus des anti-TNF, nous disposons maintenant d’un anti-interleukine (IL) 12/23 (ustekinumab dans le RPso), deux anti-IL17 (secukinumab et ixekizumab dans le RPso et l’axSpA), un anti-IL23 (guselkumab dans le RPso), deux inhibiteurs de JAK kinases (JAKi : tofacitinib et upadactitinib dans le RPso et l’axSpA) et un inhibiteur de phosphodiestérase 4 (apremilast dans le RPso).
En 2020, des autorisations de mise sur le marché (AMM) européennes ont été obtenues pour le secukinumab et l’ixekizumab dans l’axSpA non radiographique (axSpA radiographique également pour l’ixekizumab), et le guselkumab dans le RPso (1-4). Plus récemment, l’upadacitinib a aussi été homologué en Europe pour le RPso (5) et l’axSpA radiographique (6) [voir tableau].
Permettant de clarifier les choix thérapeutiques pour les rhumatologues, deux études « face-face » ont comparé les deux anti-IL17 (secukinumab et ixekizumab) à l’adalimumab au cours du RPso. Globalement, elles ont montré qu’un anti-IL17, dont on connaissait la supériorité sur le plan cutané, était d’une efficacité similaire à un anti-TNF sur le plan articulaire (7,8).
Comment choisir ?
C’est assez simple. Il faut connaître l’efficacité des différents produits sur les manifestations extra-articulaires et les diverses composantes des SpA : atteinte axiale ou périphérique, psoriasis, maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), uvéites (9).
• Les anti-TNF, particulièrement l’adalimumab, fonctionnent sur toutes ces composantes ;
• l’ustekinumab également, sauf sur l’atteinte axiale (peu de données sur les uvéites) ;
• les anti-IL17 sur toutes les composantes, sauf sur les MICI (peu de données sur les uvéites) ;
• les anti-IL23 sur le psoriasis et le RPso, mais pas sur l’atteinte axiale (développement prometteur dans les MICI)
• l’apremilast sur le psoriasis et le RPso ;
• les JAKi sur l’atteinte axiale et le RPso (développement dans les MICI mais pas dans le psoriasis).
Adapter à chaque situation
- axSpA et psoriasis. Lors de l’initiation d’une thérapeutique ciblée chez un patient ayant une axSpA radiographique et un psoriasis modéré à sévère, on aura recours soit à un anticorps monoclonal (AcM) anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegol, infliximab), soit à un anti-IL17. En cas d’axSpA non radiographique, un AcM anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegol, l’infliximab n’ayant pas l’AMM), ou un anti-IL17 sera le premier choix. En l’absence d’études face-face et en raison du recul plus important des anti-TNF, ces derniers seront plus volontiers utilisés en première ligne.
- axSpA et maladie de Crohn. Si l’axSpA radiographique est associée à une maladie de Crohn active, on optera pour un AcM anti-TNF (adalimumab ou infliximab en priorité). En cas d’axSpA non radiographique, un AcM anti-TNF (adalimumab) sera utilisé en première intention. Prochainement, l’alternative aux AcM anti-TNF sera l’utilisation de l’upadacitinib.
- axSpA et rectocolite hémorragique (RCH). Chez un patient avec une axSpA radiographique et une RCH active associée, le choix se portera sur un AcM anti-TNF (adalimumab, golimumab ou infliximab). Pour l’axSpA non radiographique, un AcM anti-TNF (adalimumab ou golimumab) sera le premier choix. Prochainement, l’alternative aux AcM anti-TNF sera l’utilisation des JAKi.
- axSpA et uvéites. En cas d’axSpA et d’épisodes itératifs d’uvéite, un recours à l’adalimumab, à l’infliximab ou au certolizumab doit être privilégié.
- RPso en réponse inadéquate au méthotrexate. Du fait des données des deux études face-face, le choix en première ligne de thérapeutique ciblée peut se porter aussi bien sur un anti-TNF que sur un anti-IL17.
CHU de Tours
(1) Deodhar A et al. Arthritis Rheumatol 2021;73(1):110-120.
(2) Van der Heijde D et al. Lancet 2018;392(10163):2441-51.
(3) Deodhar A et al. Lancet 2020;395:53–64.
(4) McInnes IB et al. Arthritis Rheumatol 2020 Oct 11.
(5) Mease PJ et al. Ann Rheum Dis 2020;80(3):312-20.
(6) Deodhar A et al. Arthritis Rheumatol 2020;72:abstract 2023.
(7) McInnes IB et al. Lancet 2020;395(10235):1496-1505.
(8) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2020;79(10):1310-19.
(9) Goupille P et al. Joint Bone Spine 2020 Jun 10 Online ahead of print.
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