Comme de nombreuses autres maladies auto-immunes, le SSp touche plus fréquemment les femmes (sex-ratio 9 :10), avec un pic de fréquence à 50 ans. Il est caractérisé par une atteinte des glandes exocrines, principalement salivaires et lacrymales. Cette atteinte est responsable du syndrome sec buccal et lacrymal qui, avec la fatigue et les douleurs, constitue la triade symptomatique classique retrouvée chez la grande majorité des patients. Le SSp est une maladie systémique. Environ 30 % des patients vont présenter des atteintes d’organes assez variées : articulaires, cutanées, pulmonaires, rénales, neurologiques périphériques (beaucoup plus rarement centrales), hématologiques, oncologiques (lymphome). Cette hétérogénéité des présentations et l’absence de traitement validé rendent la prise en charge complexe. Néanmoins, l’année 2021 a été riche en nouveautés (recommandations, premiers essais positifs), synonymes d’espoir pour nos patients.
Des outils diagnostiques
Les derniers critères de classification ont été publiés en 2016 par les sociétés savantes, européenne (EULAR) et américaine (ACR) [1]. Ils ont une utilité en recherche clinique, comme critères d’inclusion dans les essais thérapeutiques, mais également en pratique courante pour aider au diagnostic. Afin de poser le diagnostic de SSp, il est nécessaire d’objectiver une anomalie immunologique : soit des anticorps anti-SSA, soit une biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) avec un infiltrat lymphocytaire (focus score ≥ 1). L’échographie des glandes salivaires est un outil en plein développement. Pour le moment, elle n’est pas incluse dans les critères mais pourrait en améliorer la sensibilité. En pratique clinique, elle pourrait permettre d’éviter de réaliser une BGSA chez des patients négatifs pour les anti-SSA et lorsque l’échographie s’avère normale. En effet, dans cette situation, la probabilité d’un SSp est extrêmement faible (la valeur prédictive négative de l’échographie étant de 92 % chez les patients négatifs pour les anti-SSA) [2].
Les recommandations EULAR
Le SSp a longtemps souffert d’un manque de ressources thérapeutiques, mais cela n’est pas synonyme d’absence complète de traitement. L’EULAR a publié des recommandations faisant un point sur les traitements symptomatiques possibles (du syndrome sec principalement) et dans les atteintes systémiques, en détaillant chacune d’entre elles (3). Par ailleurs, le protocole national de diagnostic et des soins, pour le syndrome de Sjögren sera publié en 2022. Fruit d’un travail collaboratif, son objectif est d’apporter une aide aux praticiens, afin d’harmoniser et d’optimiser la prise en charge de nos patients. De plus, l’apport des centres de référence et de la filière FAI2R est essentiel. Le recours aux centres de référence permet de guider la prise en charge et de discuter l’inclusion des patients dans les protocoles thérapeutiques.
Quelles perspectives thérapeutiques ?
Dans le SSp, la recherche thérapeutique est en plein essor. Elle est portée par les avancées réalisées dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques mis en jeu. Deux voies sont au centre des recherches : l’hyperactivation lymphocytaire B et la signature interféron (IFN) [4]. Les deux premiers essais thérapeutiques positifs dans le SSp ciblent le lymphocyte B (LB). Le premier a évalué un anticorps monoclonal anti-CD40, inhibant la coopération entre le lymphocyte T (LT) et le LB. Cet essai a montré l’efficacité de l’anti-CD40 sur l’activité systémique évaluée par le score composite ESSDAI, prenant en compte 12 domaines d’activité (5). Par ailleurs, un anticorps monoclonal ciblant BAFF-récepteur, ayant à la fois une action de déplétion lymphocytaire B et anti-BAFF, cytokine clé de l’activation du LB auto-immun, a montré un effet dose-réponse sur l’ESSDAI (6). La voie du LB reste une piste active avec plusieurs essais en cours (anti-FcRn, inhibiteur Btk, anti-CD40L). La voie des IFN est également à l’étude, avec des essais évaluant les inhibiteurs de JAK, l’ustekinumab (inhibant la voie de l’IFN-gamma) et un anti-IL7-recepteur (bloquant la réponse LT et IFN-gamma).
Enfin, la recherche clinique dans le SSp a pour but d’avancer dans la définition des critères de réponse dans cette maladie, avec l’essai européen NECESSITY. Cette étape sera cruciale pour la poursuite de la recherche thérapeutique, avec l’objectif de réussir à prendre en charge à la fois les manifestations symptomatiques et les atteintes d’organes au cours de la maladie de Sjögren.
Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares d’Ile-de-France. Université Paris-Sud, INSERM U1184, AP-HP, Le Kremlin Bicêtre
(1) Shiboski CH et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):9–16
(2) Al Tabaa O et al. RMD Open. 2021 Jan;7(1):e001503
(3) Ramos-Casals M et al. Ann Rheum Dis. 2019 Oct 31
(4) Seror R et al. Nat Rev Rheumatol. 2021 Aug;17(8):475–86
(5) Fisher BA et al. The Lancet Rheumatology. 2020 Mar 1;2(3):e142–52
(6) Bowman SJ et al. Lancet. 2022 Jan 8;399(10320):161-171
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