CHEZ LES FILLES, 95 % de la masse osseuse est constituée 2 à 3 ans après les premières règles. Le gain osseux pubertaire, et plus généralement la masse osseuse, est fonction de la génétique, de l’exercice physique (modéré et régulier car l’exercice intensif peut entraîner une aménorrhée), de l’âge de la puberté (le retard s’accompagne d’un déficit) et de facteurs nutritionnels (ration calcique suffisante). De la post-puberté à la ménopause, la perte osseuse physiologique est très modeste, pratiquement nulle sauf accidents de parcours (pathologies associées, corticothérapie, aménorrhées secondaires, carences vitamine calciques, grande sédentarité, consommation excessive d’alcool). Avant la ménopause, l’ostéoporose est principalement secondaire. Ultérieurement, le retentissement de la carence estrogénique est d’autant plus marqué et rapidement perceptible que la masse osseuse antérieure était modeste, et que la ménopause a été précoce.
De la fragilité à la fracture.
Entre 50 et 60 ans, 14 % des femmes ont une ostéoporose sur au moins un site (rachis, col du fémur ou radius proximal), 3 % une ostéoporose fémorale. Ces proportions sont de 30 % et 16 % chez les femmes de 50 à 80 ans. À 80 ans et plus, elles passent respectivement à 70 et 47 % (1).
Selon les données d’une vaste enquête européenne (EVOS), 12 % des femmes entre 50 et 80 ans auraient au moins une fracture vertébrale radiologique. Une étude française récente, portant sur 3 000 femmes post-ménopausées ayant reçu un diagnostic d’ostéoporose, souligne que pour 50 % d’entre elles, celui-ci avait été fait après la première fracture et que, chez 70 % d’entre elles, des facteurs de risque de fracture pouvaient être identifiés ; preuve qu’une amélioration du diagnostic de cette maladie doit être encouragée (2). La prise en compte, dans l’évaluation du risque fracturaire, des pathologies associées est désormais incontestée. Un contexte polypathologique doit ainsi conduire à pratiquer une DMO et/ou à rechercher des fractures vertébrales.
DMO et facteurs de risque.
La mesure de la densité osseuse est indispensable au diagnostic d’ostéoporose et constitue un des éléments essentiels de la décision thérapeutique. Elle n’est toutefois indiquée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge de la patiente. Rappelons que la prise en charge de la première DMO ne concerne plus exclusivement les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque ou les patientes recevant une corticothérapie. Les indications d’un second examen concernent en revanche la femme ménopausée lors de l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique ou dans les 3 à 5 ans pour le suivi d’une ostéoporose non traitée.
La décision de traiter est simple chez les patientes ménopausées ayant déjà souffert d’une fracture par fragilité osseuse. Dans les autres cas, la décision thérapeutique nécessite une évaluation strictement individuelle du risque fracturaire à cinq/dix ans à partir de la densité osseuse et des facteurs de risque de fracture. L’outil FRAX, proposé par l’OMS, peut être une aide utile à la décision (3).
Choix thérapeutique.
Le choix du premier traitement chez une patiente ostéoporotique repose sur le respect de la contrainte des conditions d’AMM et de remboursement, sur l’efficacité et la réversibilité du traitement choisi et des caractéristiques de la patiente (sévérité de la maladie, contre-indications et intolérance des traitements) et enfin, sur les préférences de la patiente compte tenu des difficultés d’observance dans ce traitement au long cours.
En l’absence de fracture mais en présence de facteurs de risque, entre 50 et 60 ans, pour une DMO avec un T score inférieur à - 2 associé à des facteurs de risque importants, un traitement par raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium est à envisager (éventuellement un THM en présence de troubles climatériques). Entre 60 et 80 ans, en l’absence de fracture, un T score inférieur à - 2 à la DMO et la présence de facteurs de risque importants doit inciter à proposer un traitement par bisphosphonates ou raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou ranélate de strontium. Après 80 ans, le risédronate, l’alendronate ou le ranélate de strontium peuvent être proposés sans oublier d’associer du calcium et de la vitamine D.
En cas de fracture, si le T score est compris entre - 2,5 et - 1, les bisphosphonates, le ranélate de strontium ont démontré leur efficacité, le raloxifène peut être choisi (si l’ostéoporose domine au rachis), et le tériparatide en cas de fractures vertébrales. La durée du traitement est fonction de l’évolution mais des études récentes semblent confirmer la possibilité de maintenir certains d’entre eux au-delà de cinq ans (4).
Calcium et vitamine D.
L’intérêt des suppléments calciques est surtout net dans la prévention de la première fracture ostéoporotique et d’autant plus marqué que le statut vitaminique D est correct. Il est également démontré chez les femmes ménopausées ostéoporotiques traitées lorsque leurs apports sont inférieurs à 1 500 mg/jour ou chez les femmes n’ayant pas un apport nutritionnel adéquat en calcium (allaitement, intolérance au lactose ou femmes végétariennes) ou chez lesquelles la capacité d’absorption intestinale est réduite. S’agissant de la vitamine D, la supplémentation (en D2 ou en D3) est destinée à maintenir un taux sérique minimum de 30 ng/ml.
(1) Melton LJ J Bone Min Res 1995 ;10 : 175-77
(2) Blotman F, Cortet B, Hilliquin P, et al. Characterisation of patients with postmenopausal osteoporosis in French primary healthcare. Drugs Aging 2007;24:603–14.
(3) Fracture risk in early postmenopausal women assessed using FRAX®. Florence Trémollieres, Tiffany Cochet, Clémentine Cohade, Jean-Michel Pouillès and Claude Ribot. Volume 77, Issue 4, July 2010, Pages 345-348
(4) Stabilized severe osteoporosis: should the treatment be stopped? Julien Paccou, Cyrille B. Confavreux, Claire David, Ariane Leboime, Nadia Mehsen,
Joint Bone Spine, Volume 77, Supplement 2, December 2010, Pages S120-S127.
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