Un ressaut désagréable

À l’extension

L’interrogatoire ne révélait aucun antécédent particulier notamment rhumatologique. L’examen clinique objectivait un ressaut lors de l’extension du doigt. Une échographie était réalisée de manière bilatérale et comparative et mettait en évidence un épaississement de la poulie A1 en regard de la face palmaire de l’interligne métacarpo-phalangien du quatrième rayon. On notait également une discrète hyperhémie en doppler couleur dans la zone de la poulie. Une infiltration cortisonée guidée sous échographie était réalisée, suivie d’un amendement de la symptomatologie en quelques semaines.

Physiopathologie

Le doigt à ressaut est une pathologie fréquente dont le siège lésionnel se situe en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne (poulie A1). Les tendons fléchisseurs sont maintenus en place durant leur trajet digital par un système de poulies annulaires (A) et cruciformes (C). Les poulies annulaires sont au nombre de 5 numérotées de 1 à 5 depuis l’interligne métacarpophalangien en direction de la phalange distale. Les poulies les plus importantes en pathologie sont d’une part la poulie A1 précisément incriminée dans le « doigt à ressaut » et d’autre part les poulies A2 et A4 qui sont souvent lésées en pathologie sportive notamment lors de la pratique de l’escalade. En dehors de la sensation de ressaut qui se produit typiquement lors de l’extension du doigt, les motifs de consultation des « doigts à ressaut » sont des douleurs de la face palmaire du doigt électivement localisées sur l’interligne métacarpophalangien et des blocages intermittents ou permanents en flexion.

Le doigt à ressaut est le plus souvent primitif, lié vraisemblablement à une dysplasie sténosante de la poulie A1. Des facteurs favorisants ont été décrits (diabète, hypothyroïdie, mouvements répétitifs sportifs ou professionnels). Des étiologies de ressauts dits « secondaires » sont parfois retrouvées de façon plus rare (traumatisme du tendon avec défaut de cicatrisation tendineuse, infection tendineuse, corps étrangers, exostoses).

Les précisions de l’échographie

Le diagnostic est clinique et le recours à l’imagerie n’est le plus souvent pas nécessaire. Néanmoins l’échographie à hautes fréquences répondant aux prérequis habituels indispensables (matériel de qualité, sonde échographique dédiée aux doigts, opérateur entraîné, analyse bilatérale et comparative) permet d’apporter des éléments intéressants sur le plan diagnostic et thérapeutique. Les appareillages récents permettent maintenant de bien distinguer la poulie A1 dont l’épaisseur normale est en moyenne de 0,5 mm (figure 1). En cas de doigt à ressaut, on pourra objectiver (figure 2) un épaississement hypoéchogène de la poulie (pouvant affecter la poulie de façon globale descendant sur les expansions latérales de la poulie en coupes axiales ou de façon plus localisée nodulaire) plus ou moins associée à une hyperhémie de la poulie en doppler couleur (en prenant soin d’étudier le doigt en position détendue afin de détecter de façon optimale les flux colorés). Une péritendinopathie des fléchisseurs (à composante liquidienne se collabant lors de la pression de la sonde ou à composante plus fibreuse incompressible) et une tendinopathie des fléchisseurs sont également fréquemment retrouvées. Dans certains cas rares de doute diagnostic, un examen par résonance magnétique nucléaire peut être proposé et permet d’objectiver l’hypertrophie de la poulie A1 se rehaussant après injection de gadolinium, la tendinopathie des fléchisseurs et/ou la péritendinopathie. Néanmoins l’IRM n’est d’aucune utilité dans les formes habituelles.

Prise en charge

Les différentes modalités thérapeutiques sont les suivantes : atèle de repos couplé à un traitement anti-inflammatoire dans les formes modérées, infiltration cortisonée de la poulie et/ou de la gaine tendineuse idéalement guidée sous échographie respectant les règles d’asepsie habituelles, traitement chirurgical (section ouverture de la poulie) classiquement proposé en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit.