La douleur sous-claviculaire du patient a débuté quelques jours après les fêtes de Noël dans un contexte festif avec consommation de drogues et d’alcool. Elles évoluent par accès paroxystique fluctuant dans la journée sans réveil nocturne, ni dérouillage matinal. Le patient ne rapporte pas d’altération de l’état général, ni fièvre ou frissons.
Une IRM cervicale est réalisée ne retrouvant pas d’anomalie puis une angio-IRM retrouve une lésion suspecte de dissection de l’artère vertébrale droite, raison pour laquelle il est initialement hospitalisé en neurologie. La douleur n’étant pas expliquée par la dissection située du côté controlatéral, il est transféré dans notre service afin de poursuivre les explorations.
Une synovite de l’articulation sternoclaviculaire
À l’examen clinique, il présente une douleur sternoclaviculaire gauche irradiant le long de la clavicule et de la face antérolatérale du cou, associée à une douleur acromioclaviculaire.
L’échographie retrouve un épanchement liquidien dans l’articulation sternoclaviculaire gauche avec une synovite associée (Fig. 1).
L’IRM confirme la présence d’une synovite marquée de l’articulation sternoclaviculaire gauche, une infiltration œdémateuse des tissus mous adjacents et une image liquidienne avec prise de contraste en cocarde centimétrique sur le versant inférieur de l’extrémité claviculaire interne, compatible avec une collection (Fig. 2).
Arthrite septique ou rhumatisme inflammatoire ?
Les explorations biologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 58 mg/l sans hyperleucocytose. La recherche de chlamydiae et gonocoque aux différents gites revient négative, de même que les sérologies brucellose et de Lyme. La recherche de HLA B27 est négative.
Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, deux hypothèses diagnostics sont évoquées : une arthrite septique ou un rhumatisme inflammatoire.
Afin de confirmer le diagnostic, une biopsie osseuse avec lavage articulaire est réalisée et revient positive à Propionibacterium acnes. Après avis des infectiologues, le prélèvement est considéré comme une contamination sans certitude. Seule l’évolution clinique et biologique permettra une orientation diagnostique.
La toxicomanie intraveineuse, principal facteur de risque d’arthrite septique
L'articulation sternoclaviculaire est une diarthrose entre l'extrémité médiane de la clavicule et l’encoche de l’extrémité supéroexterne du manubrium sternal. Une saillie s'étendant vers le bas à partir de l'encoche manubriale reçoit le bord supérieur du premier cartilage costal, de sorte que l'articulation est en fait sterno-costo-claviculaire. La capsule articulaire est renforcée par de nombreux ligaments de sorte que cette région riche en enthèses est une cible commune des spondyloarthrites.
Comme pour toute articulation, une arthrite de l’articulation sternoclaviculaire doit faire éliminer une arthrite septique. L’arthrite septique de l’articulation sternoclaviculaire représente 1 % de l’ensemble des arthrites septiques mais 17 % chez les usagers de drogues intraveineuses. Une revue récente de la littérature fait le point sur 180 cas (1). L’âge moyen des patients était de 45 ans, 35 ans chez les toxicomanes intraveineux avec une nette prédominance masculine (73 %).
La présentation clinique peut être trompeuse. Si la plupart des patients présentent une douleur thoracique localisée au niveau de l’articulation sternoclaviculaire, ils rapportent dans 24 % des cas une douleur de l’épaule et pour 2 % d’entre eux une douleur cervicale. Seuls 65 % des patients sont fébriles. La présentation est le plus souvent subaiguë avec une évolution moyenne de 14 jours.
L’atteinte infectieuse de la sternoclaviculaire est rare chez l’adulte sain (23 % des cas). Le principal facteur de risque d’arthrite septique est la toxicomanie intraveineuse suivie de l’existence d’une infection à distance, d’un diabète sucré, de traumatismes et d’infections sur voie veineuse centrale. Le germe le plus souvent en cause est le Staphylococcus aureus (49 %), avec l’émergence de plus en plus fréquente de souches résistantes à la méticilline, suivi par les Streptococcus. Les infections à Pseudomonas aeruginosa chez les usagers de drogues intraveineuses ont diminué avec la fin de l’épidémie de pentazocine dans les années 1980. Les infections à germes plus lents ou atypiques sont également décrites : Brucella melitensis, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhœae.
Les radiographies sont le plus souvent normales. De ce fait, scanner et IRM sont indispensables pour rechercher les lésions avant l’apparition de signes osseux. Une distension articulaire de plus de 10 mm, une atteinte touchant la clavicule et le sternum et un œdème médullaire à l’IRM sont évocateurs d’une infection plutôt qu’une arthrite rhumatismale (2). Un retard thérapeutique peut conduire à des complications graves : ostéites 55 %, abcès de paroi 25 %, médiastinites 13 %.
La documentation bactériologique se fait par une ponction articulaire transcutanée. En cas de ponction blanche, une ponction lavage aspiration devra être réalisée, voire une biopsie articulaire radioguidée ou chirurgicale. Le traitement repose sur la documentation bactériologique avec une antibiothérapie de 4 à 6 semaines. Une prise en charge chirurgicale peut être nécessaire dans les atteintes les plus sévères.
Différentes origines en cas de rhumatisme inflammatoire
En ce qui concerne les rhumatismes inflammatoires, une atteinte de l’articulation sternoclaviculaire a été retrouvée chez un tiers de patients atteints d’une spondyloarthrite mais elle est rarement inaugurale (3). L’atteinte la plus fréquente est retrouvée dans le SAPHO, où elle présente des signes radiologiques caractéristiques à savoir une hyperostose et une ostéite. Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, l’atteinte de l’articulation sternoclaviculaire est évaluée entre 1 et 40 % des cas selon les études (4).
De rares cas de dépôts de pyrophosphate de calcium ont été rapportés avec cliniquement une arthrite aiguë de l’articulation sternoclaviculaire et au scanner un liseré calcique intra-articulaire (5). L’arthrite goutteuse de l’articulation sternoclaviculaire est exceptionnelle (6). L’arthropathie dégénérative reste la plus fréquente des atteintes sterno-costo-claviculaires.
Service de Rhumatologie, Hôpital Lariboisière (Paris).
1. Ross et Shamsuddin, 2004, Sternoclavicular Septic Arthritis Review of 180 C.pdf.
2. Parlier-Cuau et al., 2015, Imagerie des atteintes rhumatismales de la paroi t.pdf.
3. Elhai M, Paternotte S, Burki V, Durnez A, Fabreguet I, Koumakis E, et al. Clinical characteristics of anterior chest wall pain in spondyloarthritis: An analysis of 275 patients. Joint Bone Spine. oct 2012;79(5):476‑81.
4. Yan SC. A comparative roentgenologic study of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis (an x-ray study of 310 cases). Zhonghua Fang She Xue Za Zhi. mai 1980;14(2):109‑12.
5. De Marco et al., 2011, A rare case of chondrocalcinosis in the left stern.pdf.
6. Lu C-H, Hsieh S-C, Li K-J. Tophi in anterior chest wall. Joint Bone Spine. juill 2014;81(4):366.
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