Comme toujours, la polyarthrite rhumatoïde (PR) a fait l’objet de nombreuses présentations, avec cette année quelques nouveautés physiopathologiques. Le lien entre le microbiote intestinal, que d’aucuns appellent le « zoo intérieur » et la maladie était jusqu’alors très descriptif. Le travail présenté par Annalisa Pianta (Abstract 949), explique comment les antigènes bactériens peuvent devenir des auto-antigènes par mimétisme moléculaire. D’autres études (Abstract 2704), se sont penchées sur les mécanismes qui conduisent à la production d’auto-anticorps, avec l’idée sous-jacente de développer un jour un vaccin ou un traitement préventif.
PR : attention au tabac, à l'alimentation et aux infections iatrogènes
Le tabac est un facteur de risque reconnu de la PR, mais son rôle exact reste controversé. Une étude suédoise (Abstract 124) montre que, plus que l’intensité du tabagisme, c’est la durée d’exposition au tabac qui joue un rôle délétère. « Fumer longtemps serait ainsi plus nocif que fumer beaucoup, un constat somme toute logique dans le contexte immunitaire d’une stimulation répétée », souligne le Dr Truchetet.
Plus proche des préoccupations quotidiennes, le mode d’alimentation a été bien analysé au travers d’un questionnaire nutritionnel riche de plus de 100 items, adressé à une cohorte de 1 700 infirmier-ères (MT1) de plus de 35 ans atteints de PR (Abstract 1403). De façon intéressante, cette étude suédoise met en évidence un rôle protecteur du régime de type méditerranéen, mais seulement chez les hommes.
Les traitements biologiques permettent un bon contrôle de la maladie mais ils exposent à un risque accru d’infections. Une étude menée aux États-Unis (Abstract 842) souligne que ce risque dépend avant tout des caractéristiques des patients (âge, comorbidités…) et que de ce fait, la correction des facteurs de risque modifiable avant l’instauration du traitement pourrait réduire ce risque. Ces traitements biologiques sont pour le moment contre-indiqués pendant la grossesse, mais de nombreuses grossesses surviennent alors que les femmes reçoivent une biothérapie. Ceci ne semble pas avoir un impact sur le risque d’infection ultérieure chez les nourrissons (suivis jusqu’à l’âge d’un an), selon une analyse portant sur plus de 1 000 grossesses (Abstract 1785).
Les inhibiteurs de JAK arrivent en France, mais ils sont déjà commercialisés aux États-Unis et les données de tolérance montrent qu’ils exposent à un risque d’infection comparable à celui observé avec les traitements biologiques (Abstract 2785). « La prudence s’impose donc, même si ces molécules sont administrées par voie orale, rapporte le Dr Marie-Elise Truchetet. Si les infections opportunistes sont peu fréquentes, il y a une petite alerte sur le risque de zona » (Abstract 2787).
Spondylarthrite, gare aux diagnostics par excès
Dans la spondylarthrite, le recours à l’IRM a permis de porter le diagnostic plus précocement chez des patients n’ayant pas de signes radiologiques. « Mais il faut prendre garde aux diagnostics par excès, car la sacro-illite à l’IRM n’est pas toujours très spécifique (Abstract 1831), indique le Dr Truchetet. La relecture par un radiologue spécialisé prend toute sa place, pour éviter de tomber dans le piège de certains diagnostics différentiels comme le post-partum ».
Quand arrêter le traitement biologique une fois la rémission obtenue ? Une étude, met en évidence un taux de rechute de 50 % en cas d’arrêt précoce des anti-TNF (Abstract 1787). « Ce travail a certes été critiqué, notamment en raison d’une durée de traitement relativement brève (28 semaines de rémission), mais il incite à la prudence. En attendant de définir des facteurs prédictifs de rechute, il faut sans doute préférer un espacement ou une réduction progressive des doses à un arrêt brutal », estime le Dr Truchetet.
Le sport sur ordonnance ne devrait pas concerner que les lombalgiques. Les patients souffrant de rhumatisme psoriasique ont plutôt tendance à réduire leur activité physique. Pourtant, la pratique d’un entraînement trois fois par semaine, non seulement n’aggrave pas les lésions, mais s’accompagne d’une amélioration des scores de fatigue (Abstract 2968).
Des anticorps anti-IL23 spécifiques arrivent, avec une efficacité intéressante dans des essais de phase 2 rapportés avec le guselkumab (Abstract 2878) et le risankizumab (Abstract 2L).
Dans les maladies auto-immunes, le recours à l’hydroxychloroquine fait toujours craindre une complication ophtalmologique. Une peur qui paraît peut-être excessive si l’on se fie aux résultats d’une vaste étude ayant inclus près de 3 000 patients, présentée en session « late breaking » (Abstract 8L) : aucun cas de cécité imputable au traitement n’a été rapporté, et seuls 3 patients ont présenté une complication ophtalmologique, tous trois avaient été traités pendant plus de 18 ans.
Ça bouge dans l’arthrose
Enfin, dans l’arthrose, les choses bougent avec un renouveau de la recherche et de belles études. Les injections intra-articulaires de transcapsaïcine ont un effet symptomatique attesté par les scores de douleur (WOMAC) [Abstract 1191]. Et l’utilisation d’un facteur de croissance, la sprifermine, est dénuée d’impact sur le score fonctionnel, mais a un effet structural plutôt périphérique (Abstract L1). Un espoir donc dans une pathologie où il n’y a guère de possibilité thérapeutique.
D’après un entretien avec le Dr Marie-Élise Truchetet, CHU Bordeaux.
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