PLUSIEURS TRAVAUX ont clairement démontré l’importance de mettre en place un traitement de façon précoce dans la polyarthrite rhumatoïde ; cette notion de fenêtre d’opportunité thérapeutique ayant comme corollaire, la nécessité d’adresser très tôt les patients au spécialiste, de façon à établir rapidement le diagnostic.
Comme l’a détaillé le Pr Bernard Combe (CHU Montpellier), une intervention précoce a des répercussions importantes sur l’évolution ultérieure de la polyarthrite rhumatoïde avec à la clé un taux de rémission supérieur, un ralentissement de la progression de la maladie, la prévention des destructions ostéo-articulaires et du handicap, sans oublier un effet positif sur la qualité de vie des patients. De plus, il pourrait s’y ajouter une réduction des complications à long terme, notamment du développement de comorbidités, en particulier cardio-vasculaires.
Pour exemple, la cohorte française ESPOIR a fait l’objet d’une analyse spécifique (1) incluant les données prises en compte pour mettre en place ou non un traitement de fond en pratique clinique (scores de propension). L’objectif était de comparer la progression radiographique des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ayant eu un traitement précocement (c’est-à-dire dans les trois mois suivant le début des symptômes) à celle des malades en ayant bénéficié plus tardivement. De cette façon, il a pu être montré que l’aggravation radiographique était significativement plus importante chez les patients traités après trois mois d’évolution (moyenne : 1,59 ; IC 95 % : 1,48-1,69) par rapport à ceux traités plus tôt (1,11 ; IC 95 % : 0,95-1,27).
Cette fenêtre d’opportunité se situerait de fait assez tôt dans l’histoire de la maladie comme l’ont également confirmé les résultats d’une analyse post hoc des données de l’étude COMET dans laquelle l’association étanercept-méthotrexate était comparée au méthotrexate seul (2). A un an, les proportions de patients en rémission ou ayant une faible activité de la maladie et qui avaient été traités à un stade très précoce (avant 4 mois) par la bithérapie étaient significativement supérieures à celles des sujets ayant reçu l’association étanercept-méthotrexate un peu plus tard (entre 4 mois et 2 ans) : 69,8 % versus 47,8 % étaient en rémission (p = 0,0035) et 79,4 % versus 61,8 % (p = 0,0138) avaient un DAS28 < 3,2.
Dans le même ordre d’idée, M.H. Buch a rapporté les résultats du travail de B. Saleem et al. Ces derniers ont cherché à connaître les paramètres qui pourraient aider à savoir quand arrêter le traitement chez les patients ayant atteint la rémission. Ils ont ainsi recruté 47 polyarthritiques, en rémission après l’administration d’une bithérapie comportant un anti-TNF associé au méthotrexate. Deux ans après l’arrêt de l’anti-TNF, il a pu être constaté que le facteur prédictif de rémission durable était le moment de l’initiation du traitement : 59 % des 27 patients ayant reçu rapidement un traitement étaient toujours en rémission contre seulement 15 % des vingt malades ayant eu un traitement différé (p = 0,003). De même, dans le premier groupe, plus la durée des symptômes avait été courte avant traitement plus la rémission avait de chances d’être maintenue après l’arrêt des médicaments (médiane de 5,5 mois versus 9 mois, p = 0,008). Pour M. H. Buch, il est en effet possible que le TNF joue un rôle plus significatif au tout début de la polyarthrite alors que, ultérieurement, la mise en route d’autres voies de signalisation rende les réponses aux anti-TNF beaucoup plus hétérogènes ; posant ainsi « l’hypothèse du développement de voies n’impliquant pas le TNF dans le contexte d’un contrôle sous-optimal de l’inflammation, au tout début de la maladie ».
D’après les communication de B. Combe (CHU Montpellier) et de M.H. Buch (Royaume-Uni), lors d’un symposium organisé par Pfizer.
(1) D’après la communication de P. Emery et al.
(2) Sallem B. et coll. Ann Rheum Dis 2010 ;69 :1636-42.
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