Le recueil des données réalisé dans le cadre de la « French Covid cohort » l’a bien montré : certaines maladies à médiation immune sont plus à risque de développer des formes sévères de Covid-19, au-delà de l’impact général des comorbidités sur le cours de cette infection. Ce surrisque d’évolution sévère est particulièrement marqué en présence de certaines atteintes viscérales, notamment interstitielles pulmonaires. « Si les maladies auto-immunes systémiques rares exposent à un surrisque de Covid-19 sévère, il n’y a pas de signal dans ce sens pour la polyarthrite rhumatoïde, ni les spondylarthrites », note le Pr Jacques Morel.
En revanche, certains traitements augmentent le risque d’hospitalisation et d’admission en réanimation : le rituximab et les corticothérapies prolongées, avec un seuil de 10 mg/jour, le mycophénolate mofétil et l’azathioprine. « On sait que même à une posologie de 5 mg/jour pendant trois ans, une corticothérapie accroit le risque de développer une infection sévère », rappelle le Pr Morel.
Des patients prioritaires
Sur la base de ces différents éléments, certains patients sont considérés comme à très haut risque d’infection sévère et donc comme prioritaires pour la vaccination anti-Covid : ceux atteints d’une maladie auto-immune systémique rare sévère (lupus, sclérodermie, myosite, syndrome de Sjögren…), d’une vascularite ou d’une maladie auto-inflammatoire nécessitant des corticoïdes au long cours, du mycophénolate mofétil, de l’azathioprine ou du rituximab. Sans oublier les personnes souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC) et présentant une comorbidité les exposant à un risque plus élevé de Covid-19 sévère : âge > 50 ans, diabète, obésité, affections respiratoires chroniques, hypertension artérielle compliquée, cancer ou hémopathie maligne dans les trois dernières années, transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, trisomie 21, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de maladie des artères coronaires. La présence d’une ou plusieurs de ces comorbidités associées à au moins deux insuffisances d’organe est prise en compte pour apprécier le risque des patients. Pour les autres, les étapes de la stratégie vaccinale s’appliquent.
Quel vaccin ?
Le choix du vaccin chez les sujets atteints de RIC pose des questions. Les vaccins à ARNm, celui de Pfizer/BioNTech et celui de Moderna/NIH, ont montré une efficacité similaire chez les patients de plus de 65 ans (et donc avec immunosénescence) et chez ceux de moins de 65 ans. L’efficacité du vaccin d’Astra-Zeneca chez les plus de 65 ans n’avait pas été démontrée de façon aussi large dans les essais de phase 2/3 et la Société française de rhumatologie (SFR) avait préconisé de privilégier les vaccins à ARNm chez les sujets recevant un traitement modulant l’immunité. Une étude écossaise récente (EAVE II) vient de montrer qu’une seule dose de vaccin à ADN réduisait autant le risque d’hospitalisation pour Covid-19 qu’une seule dose du vaccin à ARNm Pfizer/ BioNTech. Cette efficacité était également observée chez les sujets de 80 ans et plus. Sur ces éléments, la Haute Autorité de santé (HAS) a élargi le vaccin Astra-Zeneca aux sujets de plus de 65 ans. Plus récemment, de très rares cas de coagulation intravasculaire disséminée et de thrombose veineuse cérébrale (1,25/1 000 000) pouvant être liés au vaccin chez des sujets de 20 à 50 ans ont été rapportés. En attendant des données complémentaires, le vaccin Astra-Zeneca n’est donc pas recommandé chez les moins de 55 ans. La SFR a récemment révisé ses recommandations en précisant que les deux types de vaccins (ARN messager ou adénovirus) peuvent être utilisés chez les patients atteints de rhumatismes. Si le choix est possible, les vaccins à ARNm seront privilégiés pour les patients de moins de 55 ans, ainsi que pour ceux traités par rituximab, corticoïdes au long cours (posologie ≥ 10 mg/j) et mycophénolate mofétil. Les vaccins à ARNm sont globalement bien tolérés, il faut être prudent chez les patients ayant déjà présenté des réactions au polyéthylène glycol (PEG), présent dans les biothérapies. Pour le vaccin Astra-Zeneca, un syndrome pseudo-grippal semble plus fréquent et peut nécessiter le recours au paracétamol en curatif, voire en prophylaxie le jour de la vaccination.
Le panel des vaccins disponibles devrait s’élargir prochainement avec l’arrivée de celui développé par Johnson et Johnson, récemment homologué en Europe. Ce vaccin, à vecteur viral comme celui d’Astra-Zeneca, se distingue par un schéma à une seule injection et pourrait être disponible courant avril 2021.
Chez les patients ayant déjà eu une infection Covid-19, la HAS et la Société de pathologie infectieuse de langue française ont opté, dans la population générale, pour un schéma à une seule dose au moins trois mois après l’infection, en se rapprochant des six mois. Chez les sujets ayant un RIC et qui ont déjà contracté l’infection, il paraît préférable de proposer le schéma vaccinal classique à deux doses, commencé trois à six mois après l’infection, comme cela est le cas chez les sujets immunodéprimés.
Les cohortes COVID-RIC et COV-POP-ART qui vont notamment faire un suivi sérologie des patients vaccinés, devraient apporter un éclairage intéressant dans ce contexte.
D’après un entretien avec le Pr Jacques Morel, CHU de Montpellier.
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