Les facteurs de risque d’arthrite septique sont multiples : âge avancé, pathologie articulaire préexistante (polyarthrite rhumatoïde, arthrose, arthropathie microcristalline, maladie auto-immune), diabète, toxicomanie intraveineuse, cirrhose, insuffisance rénale terminale, immunosuppresseurs, affections dermatologiques, hémophilie…
Une urgence thérapeutique
Au diagnostic ou en début d’évolution, environ un tiers des patients ont des signes de gravité avec sepsis et défaillance viscérale. La mortalité est d’environ 10 % à un an et augmente avec l’âge des patients. Sur les vingt dernières années, elle est restée relativement stable, probablement dû au vieillissement de la population.
La pénétration d’un germe au sein de l’articulation peut se faire de trois façons : dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux à distance (le plus fréquent), contamination par contiguïté (plaie, abcès de voisinage) ou inoculation directe (infiltration, ponction, chirurgie). Elle entraîne en moins de 10 jours une réaction immunologique et une synovite, responsable de la destruction du cartilage puis de l’os contigu, d’où l’urgence de la prise en charge. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont le Staphylococcus aureus (sensible à la méthicilline), les streptocoques et les bacilles gram négatif.
Le diagnostic doit être évoqué devant toute monoarthrite, fébrile ou non. La fièvre n’est présente que dans la moitié des cas. Les frissons sont très évocateurs d’une atteinte infectieuse. L’articulation la plus fréquemment atteinte est le genou. Avec jusqu’à 20 % de cas rapportés, une atteinte oligo- ou polyarticulaire n’exclut pas le diagnostic (1).
Multidisciplinaire, la prise en charge repose sur l’identification bactérienne, des prélèvements bactériologiques, une antibiothérapie prolongée, une éventuelle chirurgie et une rééducation adaptée. Les recommandations étant anciennes, la prise en charge n’est cependant pas consensuelle et les pratiques varient selon les centres.
Un prélèvement bactériologique avant antibiothérapie
Le groupe de travail sur les infections ostéoarticulaires de la Société française de rhumatologie (SFR) finalise actuellement de nouvelles recommandations de la prise en charge des arthrites septiques sur articulations natives chez l’adulte. Présentées au dernier congrès de la SFR (2), elles seront prochainement publiées. Elles mettent l’accent sur la nécessité de réaliser des prélèvements bactériologiques (ponction articulaire avec analyse cytobactériologique et recherche de cristaux, hémocultures), si possible avant toute antibiothérapie. Elles rappellent l’importance de rechercher des signes de gravité (Quick SOFA) et, en cas de sepsis avec défaillance viscérale, de réaliser au minimum les hémocultures avant l’antibiothérapie.
L'antibiothérapie doit ensuite être adaptée aux résultats bactériologiques (examen direct, espèce isolée et antibiogramme). Les recommandations proposeront différents schémas thérapeutiques en fonction des germes en cause. Malgré un manque de données, la durée totale de l’antibiothérapie (intraveineuse puis per os) proposée est de 4 à 6 semaines pour une arthrite à pyogènes (hors gonocoque). Néanmoins, un plan hospitalier national de recherche clinique est en cours (protocole SHASAR) : il s’agit d’un essai randomisé de non-infériorité comparant une antibiothérapie de 3 semaines versus 6 semaines, en cas d’arthrite septique à pyogènes. Il permettra peut-être de modifier les durées des protocoles actuels d’antibiothérapie.
Et le traitement chirurgical ?
La prise en charge chirurgicale n’étant pas consensuelle. Les nouvelles recommandations proposent la réalisation d’un drainage (ponctions articulaires évacuatrices itératives ou lavage chirurgical, selon les possibilités de chaque centre) tant que persiste un épanchement. Un geste chirurgical complémentaire (lavage articulaire et/ou synovectomie) doit être envisagé en cas de non contrôle systémique ou local de l’infection malgré une antibiothérapie adaptée associée aux ponctions articulaires évacuatrices itératives.
L’échographie cardiaque à la recherche d’une endocardite n’est indispensable qu’en cas d’infection par voie hématogène liée à Staphylococcus aureus, aux streptocoques non groupables d’origine buccodentaires, à Streptococcus gallolyticus ou Enterococcus faecalis.
Passé la phase aiguë, la mise en place d’une rééducation doit être la plus rapide possible, dès que la douleur le permet, avec pour objectif un maintien puis un gain des amplitudes articulaires. L’immobilisation, à but antalgique uniquement, doit être la plus courte possible. Enfin, il est indispensable de rechercher et d’éradiquer la porte d’entrée de l’infection.
* Hôpital de La Croix Saint Simon, Paris
** CHU Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, Paris
(1) Ross J. Septic Arthritis of Native joints. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 203-218
(2) Couderc M., Bart G. Actualisation des recommandations françaises pour le diagnostic et la prise en charge des arthrites septiques sur articulation native, Congrès SFR 2019
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