L’urologie doit relever plusieurs défis : ne pas faire perdre de chance aux patients, développer de nouvelles formes de consultation, prioriser les examens en fonction des urgences urologiques et du pronostic des patients. Le tout dans un contexte où le personnel et les locaux sont aujourd’hui largement dédiés aux patients ayant une infection Covid-19.
L’essor des téléconsultations
Privilégiées depuis le début de l’épidémie, les téléconsultations connaissent depuis quelques semaines un essor considérable. « Nul doute que nos pratiques vont évoluer sur le long terme, en particulier pour le suivi des patients », souligne le Pr Georges Fournier, Président de l’Association française d’urologie (AFU). Un développement qui a été permis par l’assouplissement provisoire des règles, à titre dérogatoire pendant la crise sanitaire, avec l’ouverture des téléconsultations à des primo-consultants (et non plus aux seuls patients déjà suivis), ainsi qu’à l’utilisation du téléphone en cas d’absence de possibilité de visio-consultation.
Les demandes sont toutefois moindres qu’avant la crise. Toute la chaîne de soins est concernée, avec en première ligne les médecins généralistes qui adressent moins de patients aux urologues. Il reste bien sûr les urgences, telles qu’hématurie, pyélonéphrite aiguë grave, colique néphrétique, rétention aiguë d’urines, traumatisme du rein (en nette baisse du fait du confinement) ou encore torsion du testicule, qui passent par le canal des urgences. Les hôpitaux ont été réorganisés avec des circuits distincts pour les patients infectés et ceux a priori indemnes.
Le programme dit « froid » a été reporté. A titre d’exemple, il s’agit de la chirurgie fonctionnelle pour incontinence urinaire, prolapsus chez la femme ou pour adénome prostatique résistant au traitement médical. Les transplantations rénales ont été arrêtées du fait de l’impact des immunosupresseurs en cas d’infection Covid.
Priorisation des actes en cancérologie
Entre les urgences et les interventions froides, la cancérologie occupe une place particulière, avec des cancers dont la prise en charge peut être un peu différée et d’autres qui requièrent un traitement immédiat. Pour aider les praticiens, le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie a rédigé un recueil de conseils qui portent sur cinq cancers uro-génitaux : prostate, vessie et rein, qui sont les trois plus fréquents, et cancers des organes génitaux externes, testicules et pénis (1). Pour chacun d’entre eux, en fonction du grade de la tumeur, de sa taille, de son potentiel évolutif, du stade localisé ou non, métastatique ou non, les recommandations indiquent si certains examens peuvent être reportés, des protocoles modifiés, la prise en charge simplifiée ou si à l’inverse tout retard de traitement risque d’entrainer une perte de chance pour le patient.
« Une des premières évolutions est la diminution des indications des gestes invasifs, qui sont l’une des singularités de l’urologie », rappelle le Pr Fournier. Il n’y a pas de virus dans les urines, mais il peut y en avoir dans les selles. Les biopsies prostatiques, réalisées par voie endorectale, constitueraient un geste à risque de contamination du personnel dans le cas où le patient serait asymptomatique et porteur sain du virus. Elles sont donc différées lorsque cela est possible, mais réalisées sans délai chez les patients ayant des signes évoquant un cancer de la prostate à haut risque. Dans ce cas, des mesures de protection du personnel sont mises en place.
Au niveau rénal, seules les grosses tumeurs ou celles avec thrombose veineuse exposant à une embolie pulmonaire sont opérées, alors que l’intervention est sinon généralement reportée.
Dans les cancers de la vessie, dont le pronostic est globalement le plus sévère, la cystectomie n’est pas différée. Chez les patients à haut risque de séjour en réanimation post-opératoire, l’indication opératoire relève d’une décision collégiale. Dans le cas des tumeurs de vessie non infiltrantes traitées par instillations endo-vésicales, impliquant un geste hebdomadaire pendant 6 à 8 semaines, la poursuite des instillations se discute au cas par cas en fonction du risque évolutif. Quant au cancer du testicule, il reste une urgence thérapeutique.
« Nous devons donc faire une priorisation des actes, en tenant compte du degré d’urgence de la prise en charge, du risque accru de complications en cas d’infection Covid et de la disponibilité des salles d’opération, souligne le Pr Fournier. Certains patients ne veulent plus être opérés par peur de la contamination et nous devons leur expliquer les raisons du choix de la stratégie de prise en charge ».
Néanmoins, le moins urgent va finir par devenir urgent et les urologues réfléchissent en parallèle aux mesures à mettre en place pour pouvoir répondre à l’augmentation attendue des gestes et interventions chirurgicales après la crise, alors que le personnel et le nombre de blocs opératoires n’est pas extensible.
D’après un entretien avec le Pr Georges Fournier, Président de l’AFU, Brest. https://www.urofrance.org/sites/default/files/consignes_ccafu_-_covid-1…
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