MALGRÉ UNE gamme thérapeutique antihypertensive abondante et diversifiée, de nombreux patients gardent des chiffres tensionnels élevés sans qu’il soit possible d’obtenir une baisse supplémentaire en majorant la thérapeutique et sans qu’il n’y ait de cause curable à cette hypertension. Cette hypertension artérielle est alors qualifiée de résistante.
Le consensus face à ces patients est de proposer le traitement maximal toléré, de veiller à l’observance thérapeutique et au maintien d’habitudes alimentaires adaptées tout en se résignant à constater des chiffres tensionnels en permanence élevés.
Depuis quelques années a été développée une méthode originale de traitement potentiel de l’hypertension artérielle : la dénervation rénale par cathéter de radiofréquence. Ce cathéter est introduit par voie percutanée et alternativement dans les deux artères rénales. Il est alors manipulé sur la longueur des artères rénales en envoyant un courant de radiofréquence qui permet (à l’aveugle toutefois) de détruire l’innervation sympathique longeant les artères rénales.
Une première étude dénommée SYMPLICITY 1 (International, Multicenter, Prospective, Randomized, Controlled Trial of Endovascular Selective Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Hypertension), dont les résultats ont été publiés dans le Lancet en 2009, avait montré que cette technique permettait de diminuer, en moyenne et à 6 mois, la pression artérielle de 25/11 mm Hg chez 153 patients ayant une pression artérielle restant au moins supérieure à 160 mm Hg sous traitements antihypertenseurs multiples. Dans cette étude, il n’y avait pas eu de groupe contrôle.
L’étude SYMPLICITY 2.
L’étude SYMPLICITY 2, présentée à l’AHA, reproduit l’étude SYMPLICITY 1 mais cette fois avec un groupe contrôle, randomisé, mais non en aveugle. SYMPLICITY 2 a été un essai multicentrique prospectif randomisé mené de juin 2009 à janvier 2010 en Europe, Australie et Nouvelle-Zélande. Les 106 patients inclus avaient une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mm Hg (ou 150 mm Hg pour les diabétiques) sous au moins trois traitements antihypertenseurs. Le critère primaire évalué était la variation de la pression artérielle, prise en position assise, au cabinet médical, après 6 mois et comparativement au groupe témoin.
Chez les 52 patients ayant eu la technique, à 6 mois, la pression artérielle mesurée au cabinet médical a diminué en moyenne de 32/12 mm Hg (pour une valeur moyenne à l’inclusion à 178/96 mm Hg) et la différence de pression artérielle avec le groupe contrôle a donc été en moyenne à 6 mois de 33/11 mm Hg (p < 0,0001).
Parmi les patients traités par cette technique, 84 % ont eu une diminution d’au moins 10 mm Hg de pression artérielle systolique et les 16 % restant ont été considérés comme non répondeurs. Il n’a pas été identifié de facteur prédictif de la réponse ou non au traitement.
Seulement 20 patients, parmi ceux traités, ont eu une mesure de pression artérielle ambulatoire (MAPA) à 6 mois et il a été mis en évidence, par rapport aux valeurs à l’inclusion, une diminution moyenne de 20/12 mm Hg de la pression artérielle chez ces patients en MAPA.
Il n’a pas été noté d’effets indésirables tant sur l’artère rénale que sur la fonction rénale au terme des 6 mois de suivi moyen.
Les limites de l’étude.
Si l’étude SYMPLICITY paraît reposer sur une technique simple (le Dr Murray Esler, son principal investigateur, l’a même qualifié de traitement minute de l’hypertension artérielle) et des résultats aussi simples que son nom, elle comporte des limites et des inconnues qui justifient une confirmation du bénéfice dans un essai plus rigoureux et plus prolongé.
Ainsi, parmi les limites, en termes de méthodes, de cette étude il y a : un nombre de patients inclus relativement faible, une procédure qui n’a pas été effectuée en aveugle et tant les médecins que les patients savaient s’il y avait eu ou non sympathectomie, des contrôles tensionnels principalement effectués en mesure au cabinet médical, mais non systématiquement en mesure ambulatoire de pression artérielle.
Parmi les inconnues qui persistent, il y a l’effet de ce traitement sur le risque d’hypotension orthostatique, sur la fonction rénale et sur la pression artérielle à long terme.
Enfin, dans les études jusqu’ici abouties il a été constaté un taux moyen de 10 % à 20 % de non répondeurs et il n’existe pas de critère prédictif de l’effet tensionnel, ce qui pourrait conduire à pratiquer cette technique inutilement chez un certain nombre d’hypertendus résistants.
Du fait de ces limites et inconnues, l’étude SYMPLICITY ne fait que valider sur une population plus importante ce qui avait été préalablement publié c’est-à-dire la faisabilité d’une technique originale et prometteuse de traitement de l’hypertension artérielle non contrôlée sous plurithérapie pharmacologique. Elle ne constitue pas un encouragement à pratiquer cette technique et n’assure pas avec suffisamment de certitude de ses effets utiles à moyens et longs termes.
C’est ainsi, que pour des raisons réglementaires, début 2011, un nouvel essai contrôlé va débuter aux États-Unis afin de mieux évaluer le rapport bénéfice-risque de cette technique. Un autre essai est par ailleurs en cours chez des patients ayant une insuffisance cardiaque.
D’après la communication de Murray D Esler (Melbourne, Australie).
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