LE COMITÉ lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU) a établi des recommandations relatives au traitement des calculs du rein et de l’uretère à destinée des urologues français (1). Ces recommandations précisent que l’urétéroscopie souple est une technique efficace, reproductible et peu traumatique pour le diagnostic et le traitement de certaines pathologies du haut appareil urinaire, essentiellement rein et partie proximale de l’uretère.
Des endoscopes miniaturisés très flexibles.
Ces instruments, flexibles et miniaturisés, en association avec le laser Holmium : Yttrium-Aluminium-Garnet, ont permis d’élargir les indications de l’urétéroscopie et de proposer cette technique en première intention pour le traitement des calculs urinaires de la voie excrétrice, ainsi que pour le traitement conservateur de certaines tumeurs et pour le traitement des sténoses de la voie excrétrice.
L’urétéroscope souple date de la fin des années 1980. Il s’agit d’un fibroscope d’une longueur de 70 centimètres, de petite taille avec un diamètre distal de l’ordre de 2,4 millimètres. Il est muni d’un canal opérateur pour le passage d’instruments, et de deux ou trois faisceaux de fibres optiques : généralement deux pour l’illumination et un pour la transmission des images vers l’unité d’endoscopie. Un levier situé sur la poignée permet d’obtenir une déflection de 180° dans les deux sens, ventral et dorsal. Une déflexion passive peut également être obtenue en forçant la courbure de l’endoscope quand il est fléchi activement à 180°. Les amplitudes de déflexion sont limitées par l’utilisation d’instruments de gros diamètre.
Des urétérorénoscopes souples dits de « nouvelle génération » ont été mis au point au début des années 2000. Ils sont caractérisés par leur miniaturisation, une plus grande finesse et une déflexion active atteignant 270°. Enfin, dernière amélioration en date, depuis les années 2006-2007 des industriels ont produit des urétérorénoscopes auxquels ils ont incorporé un capteur numérique au niveau de l’extrémité distale. Ces capteurs sont comparables à ceux des appareils photographiques ou des téléphones cellulaires, mais ils sont très miniaturisés, (1 millimètre de côté). La qualité de l’image qu’ils permettent d’obtenir est exceptionnelle. Elle est en particulier dépourvue de l’apparence dite « en nid-d’abeilles », un aspect moiré inévitable avec les fibres optiques. Cependant, il a été nécessaire d’augmenter le diamètre externe de ces urétérorénoscopes numériques, en raison de la taille des capteurs, qui est actuellement de 1 mm. Le diamètre distal de ces appareils est de l’ordre de 2,5 à 3 millimètres.
Insérer l’endoscope avec une gaine « compatible ».
Avant la mise en place de l’endoscope, il est souvent recommandé d’utiliser une « gaine d’accès urétéral », qui est introduite sur un guide de travail, sous contrôle radioscopique. L’utilisation de cette gaine permet de protéger l’urètre et l’uretère des traumatismes iatrogènes, mais aussi de protéger l’urétérorénoscope lui-même. Elle facilite sa mise en place dans la voie excrétrice supérieure, tout particulièrement lorsqu’il est nécessaire de faire des allers et retours pour retirer des fragments lithiasiques. Cette gaine permet également d’éviter les hyperpressions dans les cavités pyélocalicielles liées à l’irrigation, ainsi que d’obtenir une bonne irrigation et une bonne visibilité. Elle facilite enfin l’évacuation des fragments lithiasiques et du liquide d’irrigation. Selon certains auteurs, elle permet de réduire la durée du temps opératoire.
Les six industriels qui commercialisent des gaines d’accès urétéral sur le marché proposent des modèles ayant des diamètres différents. De même, cinq firmes différentes proposent des urétérorénoscopes ayant des diamètres très variables. Or, une bonne correspondance entre le diamètre de la gaine et celui de urétérorénoscope souple choisi par l’opérateur est indispensable. C’est pourquoi il était capital de s’assurer de la compatibilité des différentes gaines d’accès urétérales avec chaque urétérorénoscope souple. Cette recherche de compatibilité a été réalisée et un tableau de correspondance a été établi (3). Cela permet de savoir aisément quelle gaine d’accès urétéral choisir pour un modèle donné d’urétérorénoscope.
D’après un entretien avec le Pr Olivier Traxer, hôpital Tenon, Paris.
Références
(1) Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Les recommandations ou guidelines de la lithiase urinaire. Progr Urol 2008 ; 18 (12) : 841-3.
(2) Traxer O, Lechevallier E, Saussine C. Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : le matériel. Progr Urol 2008 ; 18 (12) : 917-28.
(3) Thomas A, Alqahtani S, Gil Diez de Medina S, Traxer O. Quelle est la compatibilité des différentes gaines d’accès urétérales avec chaque urétérorénoscope souple ? 104e Congrès français d’urologie, Paris, 17-20 novembre 2010, Paris (abs. 0-113).
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