Le point sur les indications après ASTRAL

IL REVIENT à P. J. Conlon et coll. d’avoir observé que l’évolution des patients chez lesquels une maladie rénovasculaire a été dépistée est particulièrement péjorative (1). Le bénéfice du traitement par revascularisation de la maladie rénovasculaire athéroscléreuse est resté longtemps discuté en raison de l’absence de preuve formelle. Mais une revue méthodique a montré que la dilatation des artères rénales s’accompagne d’une amélioration significative des valeurs de la pression artérielle en dépit d’une réduction de la thérapeutique médicale (2). En revanche, aucun changement de la fonction rénale n’a été mis en évidence. Le nombre d’événements cardio-vasculaires est apparu réduit après dilatation, de même que le risque de complications rénovasculaires. La qualité méthodologique des essais cliniques passés en revue n’était toutefois pas irréprochable (3). En particulier, plus de 30  % des patients inclus avaient une sténose inférieure à 70 %, non significative sur le plan hémodynamique, patients chez lesquels aucun effet bénéfique n’était à attendre de l’angioplastie, un geste exposant par ailleurs à un risque potentiel de complication.

Une étude et ses limites...

L’année 2009 a été marquée par la publication des résultats de l’étude ASTRAL (4). Dans cet essai, 806 patients ont été assignés aléatoirement au traitement médical optimal ou au traitement médical optimal associé à une revascularisation rénale. La durée de la période de suivi a été de 5 ans. Les patients étaient éligibles s’ils avaient au moins une artère rénale avec une sténose significative pouvant être revascularisée et si le médecin traitant avait un doute quant au bénéfice de la revascularisation. Les patients étaient exclus de l’étude si une revascularisation était considérée nécessaire, ce qui entraîne un biais majeur puisque les patients pour lesquels il serait primordial de connaître l’effet respectif du traitement médical et de la revascularisation par angioplastie et stenting ont été éliminés. Le critère de jugement principal était la fonction rénale à la fin de la période de suivi. Les critères secondaires étaient le niveau tensionnel, les événements rénaux et cardio-vasculaires majeurs ainsi que la mortalité. Selon la conclusion des auteurs, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes, médical et angioplastie. En revanche, 23 complications majeures de la revascularisation ont été dénombrées.

Les limites de l’étude pouvant être soulignées sont avant tout la sélection des patients, puisque 2 patients par an et par centre seulement ont été inclus, ainsi que le pourcentage élevé de sujets, 25 %, qui avaient une sténose non significative (inférieure à 70 %), et qui avaient donc peu de chances de répondre au traitement par revascularisation, ce qui favorise le traitement médical. Le nombre de perdus de vue au cours du suivi a été élevé, puisqu’il a atteint 30 %. Enfin, la durée du suivi mérite également d’être discutée, la progression de l’insuffisance rénale dans le groupe médical ayant été beaucoup plus faible que celle que les auteurs avaient prévue, peut-être en raison de l’efficacité des traitements médicamenteux actuels.

L’étude STAR, publiée la même année, ne permet pas quant à elle d’aboutir à une conclusion formelle, les auteurs reconnaissant que la puissance de leur étude était insuffisante (5). D’autres essais randomisés sont en cours sur ce sujet, notamment les études CORAL et RADAR, dans lesquelles les patients inclus auront des sténoses hémodynamiquement significatives.

La clé du succès est la bonne indication.

Au total, le stenting rénal n’est pas indiqué pour préserver la fonction rénale des patients ayant des sténoses non significatives. À l’inverse pour les patients ayant une sténose hémodynamiquement significative, ASTRAL ne peut répondre. Néanmoins, de nombreuses études antérieures et des constatations cliniques pertinentes le laisseraient supposer (6). Par ailleurs, la plupart des lésions athéromateuses rénales sont situées au niveau de l’ostium et sur le premier centimètre de l’artère rénale. Les résultats de l’angioplastie par ballonnet sont médiocres sur ce site alors que ceux de l’endoprothèse sont excellents. En revanche, les lésions tronculaires resténosent peu après angioplastie par ballonnet, particulièrement si les lésions sont dysplasiques. Cela rend compte des indications relatives des deux techniques. Une stabilisation de la fonction rénale ou un ralentissement de sa progression sont constatés après mise en place d’une endoprothèse (6).

Enfin, l’angioplastie rénale ne peut prétendre atteindre ses objectifs qu’au prix d’un risque suffisamment faible. Pour le Dr Philippe Commeau, « les résultats de cette méthode sont donc subordonnés à la qualité de la technique mise en œuvre et du praticien la réalisant, ce qui n’est pas un critère de sélection de l’étude ASTRAL. Ainsi, l’un des enseignements de cette étude pourrait être de déconseiller aux patients de se faire dilater par les praticiens de cette étude…, compte tenu de leurs résultats ! ».

Au total, la revascularisation d’une sténose sévère de l’artère rénale doit être précoce si elle est hémodynamiquement significative et un traitement médical intensif doit être poursuivi.

D’après un entretien avec le Dr Philippe Commeau (Ollioules).

(1) Conlon PJ, et coll. Survival in renal vascular disease. J Am Soc Nephrol 1998 ; 9 : 252-6.

(2) Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical therapy for hypertensive patients with renal artery obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 3 : CD002944.

(3) Jadad AR, et coll. Assessing the quality of reports of randomized controlled trials: is blinding necessary? Controlled Clinical Trials 1996 ; 17 : 1-12.

(4) ASTRAL Investigators, Wheatley K, et coll. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009 ; 361 (20) : 1953-62.

(5) Bax L, et coll. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009 ; 150 (12) : 840-8.

(6) Harden PN, et coll. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997 ; 349 (9059) : 1133-6.