Le toucher rectal en voie de disparition ?

DANS environ deux tiers des cas, le toucher rectal (TR) à visée diagnostique de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est fait par un médecin généraliste (MG) (1). Une étude multicentrique a été menée par le Pr Richard-Olivier Fourcade et son équipe (Auxerre) dans trois pays européens (France, Italie, Espagne) afin de déterminer les performances des tests simples utilisés par les MG pour diagnostiquer l’HBP chez des sujets consultant spontanément pour des troubles urinaires du bas appareil (TUBA), comparativement au diagnostic des urologues (gold standard). Cette étude, D-IMPACT (Diagnosis Improvement in Primary Care Trial)*, a porté sur 666 hommes âgés de 50 ans et plus (en moyenne 60,9 ans), sans antécédent de tests diagnostiques et de traitement pour HBP ni de chirurgie des voies urinaires recrutés par 144 MG (2).

Trois visites.

Ces patients ont bénéficié de trois visites : les deux premières par le MG au terme desquelles celui-ci devait indiquer s’il estimait que c’était une HBP et donner une probabilité diagnostique, et la troisième par l’urologue qui donnait le diagnostic final.

La prévalence de l’HBP dans cette population est de 66 %, avec un volume moyen de la prostate de 33,8 ml et un risque de progression clinique chez 32 % des patients. L’étude montre que le TR pratiqué par le MG est mal corrélé avec celui réalisé par l’urologue (tonicité, surface et consistance de la prostate). Les auteurs font le même constat pour la corrélation avec les données de l’échographie, qu’il s’agisse du volume prostatique ou des autres caractéristiques échographiques. Sur la base de ces résultats, ils estiment que le TR du MG devrait être remis en cause, « sauf si une action éducative déterminée est entreprise ». Le TR ne figurera probablement pas dans la nouvelle version des recommandations qui est actuellement en cours d’élaboration.

Valeur prédictive positive.

L’étude D-IMPACT visait à identifier un modèle objectif et reproductible des tests diagnostiques les plus efficaces en médecine générale. Les tests utilisés lors de la visite initiale étaient l’interrogatoire sur les symptômes et les antécédents et ceux de la deuxième visite, le score international symptomatique IPSS, le TR, l’analyse d’urine et la mesure du PSA. La valeur prédictive positive (VPP) du diagnostic du MG, qui est de 70 % avec l’interrogatoire, s’améliore lorsqu’on y ajoute les tests passés lors de la deuxième visite, passant à 75,7 %. D’après l’analyse indépendante de chaque variable, seuls l’interrogatoire, les antécédents, l’âge du patient et l’IPSS sont significativement reliés au diagnostic d’HBP. Le PSA est également une variable indépendante qui peut être associée. En revanche, le volume de la prostate estimé par le MG ainsi que la bandelette urinaire ne présentent pas de valeur ajoutée dans cette étude.

En pratique, le diagnostic de l’HBP symptomatique peut être largement réalisé par le MG. Ce dernier pourra référer à l’urologue les cas pour lesquels le diagnostic pose problème, l’objectif étant d’assurer une meilleure prise en charge des patients.

D’après des communications présentées à la session « HBP : diagnostic et recherche » présidée par le Pr Abdel-Rahmene Azzouzi (Angers) et le Dr Grégoire Robert (Bordeaux).

*Étude financée par GSK.

(1) Fourcade RO et coll. BJU Int 2008 ; 101 : 1111-8.

(2) Carballido J et coll. Int J Clin Pract 2009 ; 63 : 1192-7.