FACE À des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), avant de conclure à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), la démarche diagnostique vise à éliminer toutes les causes possibles car ces signes ne sont pas spécifiques de l’HBP : hyper- ou hypoactivité du détrusor, calcul urétéral, tumeur vésicale, prostatite…
Cliniquement, l’HBP se définit par un score IPSS ≥ 8, « score peu utilisé en pratique », a souligné le Pr Olivier Haillot, par une réduction du débit urinaire maximal en deçà de 15 mL/s et par un volume prostatique de plus de 20 cm3.
Pour le praticien, c’est la gêne du patient qui est prise en compte et « les troubles qui gênent le plus ne sont pas les symptômes de vidange, tels que la dysurie, la diminution du jet ou les gouttes retardataires, mais les symptômes de stockage, ou irritatifs, qui d’ailleurs motivent la consultation : pollakiurie, nycturie et impériosité mictionnelle (ou urgenturie) », a rappelé le Pr Haillot. La vessie, qui vieillit et s’altère avec l’avance en âge, contribue également à l’apparition des symptômes, certaines lésions pouvant évoluer pour leur propre compte après la suppression de l’obstacle.
En pratique, le diagnostic d’HBP se fonde sur le toucher rectal (TR), geste qui est de moins en moins pratiqué, sur l’échographie, de plus en plus souvent réalisée et qui est en particulier très utile en cas de discordance entre le TR et les symptômes, et sur le dosage du PSA, dont le taux est corrélé au volume de la prostate.
Un effet nocebo.
Chez un homme de plus de 50 ans présentant une HBP, il est important de prendre du recul et de rechercher d’éventuels troubles métaboliques ainsi qu’une dysfonction érectile, très fréquemment associée. Les données épidémiologiques rapportent des troubles de l’érection chez environ la moitié des hommes ayant une HBP. Ces troubles érectiles sont fortement associés à la sévérité des symptômes urinaires et cela indépendamment de l’âge et des comorbidités.
La présence d’une dysfonction érectile doit être prise en compte dans la démarche thérapeutique, notamment du fait de l’impact sexuel de certains traitements. Il faut à cet égard ne pas négliger l’impact délétère de l’effet nocebo : lors de la prescription d’un médicament de l’HBP, le seul fait d’annoncer au patient la possible survenue d’effets secondaires sur la fonction sexuelle augmente le risque de ressentir ces symptômes.
Parmi les traitements de l’HBP, les alphabloquants peuvent avoir un impact sur l’éjaculation, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (5-ARI) sont susceptibles d’entraîner une baisse de la libido, des troubles de l’érection ou de l’éjaculation, tandis que les extraits de plantes ont peu d’effets sur la fonction sexuelle.
Les recommandations ont évolué.
Chez les patients symptomatiques gênés par leurs symptômes, sauf indication opératoire, par exemple en cas de rétention, un traitement médical peut être proposé. Dans ce cadre, les recommandations de la Haute Autorité de santé ont récemment évolué. Elles préconisent en première intention les alphabloquants ou les extraits de plantes, dont l’efficacité a été confirmée par deux revues Cochrane. Les médicaments de la classe des 5-ARI sont des traitements de deuxième intention, en cas d’échec du traitement par alphabloquants ou phytothérapie. Quant au traitement combiné alphabloquant /5-ARI, il représente également un traitement de deuxième intention en alternative à la prise séparée des deux médicaments.
La chirurgie de l’HBP, moins fréquente avec le recours au traitement médical, connaît aussi des évolutions qui visent à réduire les complications et inconvénients observés avec les techniques de référence que sont la résection transurétrale de prostate (RTUP) et l’adénomectomie par voie haute pour les prostates de gros volume. Parmi les alternatives évaluées, la vaporisation laser et l’énucléation laser semblent particulièrement intéressantes.
La décision thérapeutique doit bien sûr être prise en concertation avec le patient.
* Chef du service urologie, hôpital Bretonneau, Tours.
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