L’incontinence urinaire n’est pas une fatalité

LA PROPORTION des personnes incontinentes chez les personnes âgées est très importante. On l’estime à environ 30 % des personnes âgées de plus de 60 ans non institutionnalisées.

Même si leur fréquence à tendance à augmenter avec l’âge, les problèmes d’incontinence urinaire ne sont ni inéluctables, ni irréversibles dans la majorité des cas. « Si l’on prend en charge l’incontinence urinaire lorsqu’elle est débutante et que la personne est bien valide, on évite bien des désagréments ultérieurs, notamment l’isolement social », déclare le Dr Nathalie Michel Laaengh (gériatre, CHU Lyon).

Chez les sujets les plus âgés, l’incontinence par urgenturie (instabilité vésicale ) prédomine : la vessie se contracte de façon involontaire, entraînant soit des fuites imprévisibles, soit des envies contrôlées, mais impérieuses et nombreuses surtout la nuit. Elle peut être associée à une incontinence d’effort, problème principalement féminin survenant au moment de la ménopause. On parle alors d’incontinence mixte. Les pertes d’urines involontaires lors d’un effort sont favorisées par une diminution progressive de la pression du sphincter urétral qui s’atrophie peu à peu avec le vieillissement.

De nombreux facteurs favorisants.

De nombreux mécanismes physiopathologiques sont à l’origine de l’incontinence urinaire.

Le vieillissement est le principal responsable en modifiant le fonctionnement de l’appareil vésicosphinctérien : augmentation de la diurèse nocturne au détriment de la diurèse diurne, atrophie post-ménopausique chez la femme et diminution de la masse musculaire qui contribuent à l’incompétence des sphincters, augmentation de la sensibilité des récepteurs cholinergiques présents dans la paroi vésicale qui explique les petites mictions et un délai court entre l’envie d’uriner et la fuite…

A cela peut s’ajouter des troubles moteurs, une altération des fonctions cognitives… Ces différentes modifications présentes de manière isolée ou en association favorisent la survenue de l’incontinence urinaire chez la personne âgée.

« L’attitude du médecin généraliste doit être d’anticiper, de dépister, d’informer le patient et de proposer un traitement », explique le Dr Nathalie Michel Laaengh.

Il faut donc savoir rechercher les facteurs favorisants une incontinence urinaire dont certains sont réversibles : infection urinaire, prise de médicaments (diurétiques), diabète qui modifie le comportement vésical, pathologies neurologiques, vasculaires cérébrales, toux chronique, troubles du transit… dans une démarche un peu systématique de bilan chez une personne qui vieillit. « Il faut alors bien expliquer au patient que malheureusement le problème va s’aggraver avec l’âge, pourra devenir invalidant et qu’il faut mieux ne pas attendre pour le prendre en charge », précise le Dr Nathalie Michel Laaengh.

Complétant l’examen clinique, l’étude du calendrier mictionnel, lorsqu’il est possible à réaliser, permet de guider la prise en charge thérapeutique. Son principe est de demander aux patients de noter pendant 3 jours consécutifs l’horaire de chaque miction ainsi que le volume mictionnel.

Des traitements existent.

De nombreux traitements existent, identiques à ceux proposés aux adultes plus jeunes.

Pour l’incontinence urinaire d’effort, la rééducation périnéale est le traitement proposé en première intention (12-15 séances qu’il ne faut pas hésiter à renouveler). La rééducation demande l’adhésion de la personne.

En cas d’échec, la pose d’une bandelette sous-urétrale peut être indiquée, même chez la personne âgée, avec réalisation préalable d’un bilan urodynamique.

Les médicaments anticholinergiques sont indiqués en cas de petite vessie hyperactive chez les sujets souffrant d’incontinence par urgenturie ou mixte.

Chez le sujet âgé indemne de troubles cognitifs, ils sont prescrits en débutant à des doses faibles pour limiter les éventuels effets secondaires, notamment l’impact sur les fonctions cognitives, la survenue ou l’aggravation d’une rétention urinaire chronique.

Les autres effets secondaires les plus fréquents sont la constipation, la sécheresse buccale…

« En cas d’incontinence mixte ou d’urgenturie, une échographie pelvienne doit être pratiquée afin de ne pas méconnaître une affection loco-régionale (lithiase, tumeur vésicale ou du petit bassin…) Elle permettra également de vérifier l’absence de résidu post-mictionnel sous traitement anticholinergique », ajoute le Dr Nathalie Michel Laaengh.

La thérapie comportementale par conduite systématique aux toilettes est intéressante quand la dépendance psychologique ou physique débutent. Elle suppose une motivation suffisante de la part de la patiente et une disponibilité importante de l’entourage.

Dans les formes sévères ou en cas d’échec des traitements, la prise en charge sera palliative, associant les protections absorbantes, la régulation du transit, dans le respect de la dignité de la personne.