LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE est un syndrome douloureux aigu lomboabdominal secondaire à la mise en tension de la voie urinaire et de la capsule rénale, en amont d’une obstruction de quelque nature que ce soit. Elle n’est donc pas toujours d’origine lithiasique, même si cette étiologie reste la plus fréquente (de 75 à 80 % des cas). On recense chaque année quelque 125 000 coliques néphrétiques lithiasiques. La prévalence de la lithiase urinaire est de 10 à 12 % dans la population générale, avec une prédominance masculine (2/1). Il s’agit d’une maladie récidivante : un patient ayant fait une colique néphrétique lithiasique a 50 % de risque de récidiver dans les cinq ans.
Cliniquement, la colique néphrétique se présente comme une douleur lombaire ou lomboabdominale de début brutal, irradiant le long du trajet de l’uretère vers les organes génitaux externes, non soulagée par une position. Elle évolue par poussées paroxystiques. Des manifestations digestives, nausées et vomissements notamment, sont fréquemment associées.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent le plus souvent de faire le diagnostic.
Les signes de gravité immédiats.
Il importe de rechercher des signes de gravité immédiats, liés au tableau clinique ou au terrain du patient, qui imposent une hospitalisation. Fièvre › 38,5°C, a fortiori choc septique - fièvre oscillante, marbrures, frissons -, anurie. Cette dernière n’est pas toujours évidente à identifier d’emblée (il faut souvent plusieurs heures d’observation) et elle doit être différenciée d’une rétention d’urines. La colique néphrétique peut également être compliquée du fait de sa survenue sur un terrain particulier : patient jeune (< 15 ans) ou âgé (› 65 ans), antécédents de maladie de l’appareil urinaire (uropathie, rein unique, greffe rénale, insuffisance rénale chronique), grossesse, immunodépression, diabète mal équilibré.
Le traitement médical en urgence vise à soulager la douleur et doit être mis en route avant le bilan biologique et l’imagerie. Il se fonde en première intention, sur l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), par exemple le kétoprofène à la posologie de 5 mg/kg/24 heures. Il doit idéalement être injecté par voie intraveineuse lente avec une tubulure protégée de la lumière - ce qui n’est pas toujours facile en pratique de ville -, à défaut par voie intramusculaire.
En cas de contre-indication, telle que des antécédents gastroduodénaux ou la prise d’anticoagulants, ou en cas d’insuffisance d’efficacité des AINS il est alors fait appel aux opiacés.
Tant que le patient a des douleurs, la restriction hydrique est logiquement préconisée, afin de ne pas accroître la dilatation urinaire. Une fois le patient soulagé, elle n’est plus de mise surtout si le calcul en cause est susceptible de s’éliminer spontanément.
La bandelette urinaire n’est contributive que si elle est négative, car la présence d’hématies et de leucocytes peut être générée par le calcul en dehors de toute infection.
Le bilan biologique initial, à effectuer au plus tard le lendemain matin, comprend le plus souvent un ECBU et un bilan sanguin (CRP, NFS, ionogramme, créatinine).
Réévaluation.
Le bilan d’imagerie, à réaliser dans les 48 heures, repose selon la disponibilité sur l’association ASP-échographie ou sur un scanner sans injection, plus performant pour le diagnostic de calcul, mais plus irradiant et plus onéreux.
Au terme du bilan et après réévaluation du patient après 48 à 72 heures, l’hospitalisation peut s’imposer en fonction du terrain, en cas de signes cliniques de gravité, de mauvaise ou de non réponse au traitement médical bien conduit ou en cas d’anomalie du bilan biologique (augmentation de la créatininémie).
Une imagerie négative et la persistance de douleurs doivent faire rechercher un diagnostic différentiel et réaliser un scanner avec injection, qui tend à remplacer l’urographie intraveineuse.
En présence d’un calcul › 7mm dont les chances d’expulsion spontanée sont réduites, un avis urologique est nécessaire pour envisager son traitement.
La mise en évidence d’un calcul enclavé dans la voie urinaire, et ce quelle que soit sa taille, doit conduire à se poser la question de son retentissement sur le fonctionnement du rein sus-jacent à partir du moment où le calcul ne s’expulse pas rapidement. Pour cela un examen d’imagerie avec injection est indispensable (UIV ou scanner). En cas de retard de sécrétion› 15 minutes un avis urologique est impératif pour discuter d’un drainage de la voie urinaire qui sera aussi de mise dans les situations où l’hospitalisation était nécessaire.
Après réévaluation, le patient peut rester à domicile s’il ne présente aucun critère de risque, aucun signe de gravité, qu’il réagit bien au traitement médical et que l’imagerie retrouve un petit calcul (< 7mm), l’expulsion se faisant spontanément dans 75 % des cas. L’expulsion peut être facilitée, après disparition de la douleur, par une augmentation des apports hydriques et par une thérapeutique médicale expulsive comme un traitement alphabloquant dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement (recommandation par l’Association française d’urologie), mais dont l’indication reste hors AMM.
À distance.
La survenue d’une colique néphrétique est souvent l’occasion de découvrir un autre calcul, rénal par exemple, qui n’était pas à l’origine de la crise douloureuse, mais qui fait adresser le patient à un urologue dans les semaines qui suivent afin de proposer une prise en charge thérapeutique. De même, si un calcul mis en évidence sur la voie excrétrice n’est toujours pas expulsé lors du contrôle d’imagerie (ASP-échographie) un mois après, un avis urologique est de mise.
Tout diagnostic de calcul urinaire doit faire l’objet d’une évaluation métabolique à distance afin de retrouver une étiologie. Par ailleurs, l’idéal est de pouvoir analyser par spectrophotométrie infrarouge un calcul récupéré après son expulsion. Dans les trois quarts des cas, il s’agit d’oxalate de calcium, dans 10 % des cas d’acide urique.
Ce bilan de première intention comprend un dosage, dans le sang, du calcium, du glucose, de l’acide urique et de la créatinine et un dosage dans les urines de 24 h du calcium, du sodium, de l’acide urique de l’urée et de la créatinine avec la mesure du volume des urines de 24 h et un examen des urines au réveil (ECBU, densité, pH urinaire).
› Dr ISABELLE HOPPENOT
D’après un entretien avec le Pr Christian Saussine, hôpital civil, Strasbourg.
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