À qui s'adresse la toxine botulinique A ?

La toxine botulinique A (TBA), [Botox, laboratoire Allergan] est indiquée dans deux situations en urologie, selon son autorisation de mise sur le marché (AMM).

Depuis 2011, chez l'adulte, dans le traitement de l'hyperactivité détrusorienne conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un traitement anticholinergique chez le patient blessé médullaire et chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) et pratiquant l'autosondage. Dans cette indication, la TBA vise à traiter la contraction anormale du détrusor et est indiquée à la posologie de 200 U. « Elle est en cours d'évaluation à une dose plus faible, de 100 U, chez des patients souffrant d'une SEP mais sans autosondage, indique le Pr Xavier Gamé. Les premiers résultats montrent que cette approche est possible, mais qu'elle augmente le risque de résidu post-mictionnel et la question de la nécessité de pratiquer ou non des autosondages n'est pas encore tranchée ».

Le botox est également indiqué depuis 2014 dans le traitement de l'hyperactivité vésicale (HA) idiopathique associée à des symptômes incluant au moins 3 épisodes d'incontinence urinaire avec urgenturies sur 3 jours et une fréquence urinaire ≥ 8 mictions/jour, ne répondant pas de manière adéquate aux anticholinergiques (3 mois de traitement), ou intolérants à cette classe de médicaments, et ne répondant pas à une kinésithérapie bien conduite. Dans cette indication, où l'on traite un symptôme, le traitement est débuté à la dose de 50 U puis est augmenté si besoin à 100 U en cas de réponse insuffisante. « Il y a une titration, et la France est le seul pays où la TB est débutée à cette posologie, précise le Pr Gamé. La survenue d'une dysurie représente le principal risque associé aux injections, mais les taux d'autosondage restent faibles, de 3,5 % à la dose de 50 U. Une débitmétrie doit être systématiquement réalisée 2 à 4 semaines après la première injection ».

Pas de critères objectifs de choix

Dans l'étude Rosetta, le botox s'est montré supérieur à la neuromodulation sacrée, avec un risque accru de sondage mais la posologie utilisée était de 200 U (dose initialement testée dans les essais au moment du design de l'étude). « Nous ne disposons pas aujourd'hui de critères objectifs pour faire le choix entre neuromodulation et botox dans l'HA idiopathique, indique le Pr Gamé. La neuromodulation a une action plus globale sur les troubles pelvipérinéaux et paraît donc plus adaptée en cas de double incontinence. Le choix entre les deux techniques se fait en général au terme d'une décision médicale partagée. Chez un patient, le test de neuromodulation est positif dans 65 à 70 % des cas. Pour la TBA, 60 % des patients sont améliorés. En pratique, les patients préfèrent commencer par une stimulation transcutanée du nerf tibial (TENS), technique moins invasive que les deux précédentes et proposée également en deuxième intention aujourd’hui ».

D'après un entretien avec le Pr Gamé, Toulouse