Ces dix dernières années, des efforts conséquents ont été déployés pour faire évoluer les organisations afin d’optimiser la prise en charge des patients porteurs de troubles trophiques. Il était temps. Les données de l’étude Educare rapportaient déjà, en France en 2018, un retard à la prise en charge des plaies du pied diabétique (délai moyen au diagnostic > 14 jours), ainsi qu’une gestion des urgences, et une collaboration avec le service hospitalier, insuffisantes (1). Ainsi les plaies nécrotiques n’étaient adressées de façon systématique en milieu hospitalier que dans 48 % des cas, ce pourcentage s’abaissant à 23 % pour les plaies avec retard de cicatrisation et à 6 % pour les plaies profondes non infectées. Il s’agit d’un élément péjoratif important en termes de pronostic de cicatrisation.
Encore faut-il que des centres de référence « pied diabétique » soient bien identifiés par les médecins généralistes et/ou les infirmières prenant en charge ces patients. Le laboratoire Urgo avait ainsi réalisé un annuaire des centres experts, répondant aux critères suivants : consultation pied dédié, travail médical/paramédical en binôme, téléphone dédié, possibilité de consultation en urgence dans les 48 heures, accès à un secteur d’hospitalisation de gestion des plaies du pied diabétique, accès à des explorations vasculaires et de revascularisation, possibilité de chirurgie de l’infection, prescription de décharge immédiate. Cet annuaire a été validé par la Société francophone du diabète (SFD) et sera prochainement mis à disposition.
Un parcours codifié
Toujours dans cette optique d’amélioration du parcours de soins, la SFD a publié l’arbre décisionnel établi par le D-Foot international (lire encadré), dont l’objectif était de clarifier le parcours en soins primaires devant une plaie du pied diabétique (2). Il se fonde sur l’évaluation clinique de la plaie et celle, générale, de la personne. Cet outil, simple à utiliser par tous, qui permettra de mieux orienter, et plus rapidement, les patients avec trouble trophique et, ainsi, espérons-le, d’améliorer leur pronostic.
Pluridisciplinarité à chaque étape
La pluridisciplinarité est indispensable, garante d’une prise en charge globale de ces patients. Les données bibliographiques, désormais riches, confirment son bénéfice, notamment en termes de réduction des amputations majeures.
La pluridisciplinarité est également indispensable dans la prévention des plaies. La HAS a publié, en décembre 2020, une actualisation de ses recommandations de suivi et de prise en charge par les différents professionnels de santé, en fonction du grade podologique (3). Pour rappel, celui-ci permet d’évaluer le risque de plaie du pied. Il est établi sur des critères cliniques : perception du monofilament, présence d’une artériopathie, déformation du pied, antécédent d’amputation ou de plaie du pied ayant duré plus de 4 semaines.
La HAS permet aux patients de grade podologique 1 (ceux présentant une neuropathie sensitive isolée, non-perception et/ou erreur au monofilament) d’accéder à une prise en charge podologique tous les 6 mois, et plus sur avis médical. Les patients de grade podologique 2 (neuropathie sensitive + artériopathie et/ou déformation du pied) accèdent en plus à des soins orthétiques tous les six mois si besoin. Ce délai est abaissé à deux mois pour les patients de grade 3.
Le grade podologique conditionne également les modalités d’examen des pieds (fréquence et professionnels impliqués, nécessité de suivi par un centre de référence).
Équipe Nutrition-Diabète, CHU Montpellier
(1) Manu C et al. Journal of Wound Care. 2018 Mar 2;27(3):186-192
(2) B Bouillon et al. Méd MalMétab, Fev 2021(1)15:85-9
(3) HAS, dec 2020. Affection podologique & diabète : un suivi pluriprofessionnel