Sur fond de montée en puissance des bactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE), la tendance en urologie est de raccourcir la durées des antibiothérapies. Les recommandations SPILF-AFU mises à jour en 2018 vont dans ce sens. Outre le traitement par fosfomycine monodose de la cystite aiguë sans risque de complications, conforté par des études récentes, le comité d’infectiologie de l’AFU propose désormais de réduire à cinq jours le traitement de seconde ligne par pivmecillinam de la cystite à risque de complication.
En revanche, « pour une pyélonéphrite traitée par fluoroquinolones, le texte SPILF-AFU reste sur une durée de sept jours par ciprofloxacine alors qu’une grande partie des pays européens ont opté pour cinq jours de lévofloxacine, explique le Pr Franck Bruyère, (Tours), responsable du comité d’infectiologie de l’AFU. En effet, il nous semble important de réserver la lévofloxacine à la lutte contre les pneumocoques résistants ». A contrario, pour les pyélonéphrites graves (soignées plutôt par C3G IV +/– aminoside à haute dose), les recommandations SPILF-AFU préconisent sept jours de traitement, contre dix dans la majorité des pays européens.
La décroissance thérapeutique s’observe également dans les infections urinaires masculines (prostatites, cystites, infections post-opératoires, etc.) depuis les années 2000. De quatre semaines de traitement par quinolones, nous sommes passés à deux (trois en cas de comorbidités). L’étude française Prostashort, dont les résultats sont attendus pour 2019, est même en train de comparer le traitement de sept jours vs 14 dans les prostatites aiguës (ofloxacine).
La fin d’un dogme
« La littérature a battu en brèche un dogme qui a longtemps prévalu, souligne Franck Bruyère. Ça n’est pas parce que l’infection est plus grave que la durée d’antibiothérapie doit être plus longue. Il n’y a pas plus de complications si on la réduit. » Néanmoins, une question demeure sans réponse : un traitement trop court ne favoriserait-il pas les infections récidivantes ?
Le second enjeu en matière d'antibiothérapie est de privilégier des molécules dont la pression de sélection est la plus faible possible. « D’où la nécessité d’une réévaluation à 24-48 heures devant toute antibiothérapie, insiste le Pr Bruyère, afin de pouvoir éventuellement "désescalader" selon le résultat de l’antibiogramme, en passant par exemple d’une quinolone au sulfaméthoxazole/triméthoprime ou de l’amoxicilline à la furandantine, si le germe y est sensible et que la situation clinique s’y prête. »
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