Les traitements de première intention en question

Cette année encore, les inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (iSGLT2) étaient à l’honneur lors du congrès européen de diabétologie, avec la présentation de plusieurs études confirmant leurs bénéfices cardiaques et rénaux.

Dans l’essai DAPA-HF, la dapagliflozine réduit de 26 % le risque de décès CV et d’hospitalisation chez l’insuffisant cardiaque, qu’il soit ou non diabétique. Des résultats de l’étude Declare-Timi 58 confirment par ailleurs les effets cardio et rénoprotecteurs de cet iSGLT2 chez le diabétique de type 2, avec une réduction de 24 % du critère composite associant insuffisance cardiaque, mortalité cardiovasculaire et dégradation rénale. De même, dans l’étude Credence, la canagliflozine permet une diminution de 30 % des évènements du critère primaire de jugement combinant insuffisance rénale terminale, doublement du taux de créatinine sérique ou décès d'origine rénale ou CV.

Dans ce contexte, de plus en plus de spécialistes s’interrogent sur l’intérêt potentiel d’une utilisation plus précoce des iSGLT2 dès la première ligne. La Société européenne de cardiologie a déjà franchi le pas en publiant début septembre ses propres guidelines sur le diabète qui préconisent le recours à un iSGLT2 (ou à un analogue du GLP-1) en première intention, pour tous les patients à haut ou très haut risque CV ou en cas de maladie CV avérée. Avec ces nouvelles recos, la metformine perd donc pour la première fois son exclusivité en première intention. Reste à savoir si les diabétologues suivront.

Vers une bithérapie d’emblée ?

En France, « la substitution de la metformine en première intention en faveur de molécules onéreuses comme les GLP-1 ou non encore disponibles comme les iSGLT2 risque d’avoir du mal à passer », estime le Pr Bernard Bauduceau, membre de la Société francophone du diabète.

Au niveau international par contre, les échanges qui ont eu lieu lors de la session “iSGLT2, call for new guidelines”, suggèrent que les futures recommandations américano-européennes (ADA/EASD), attendues pour 2020, pourraient accorder elles aussi une place plus précoce aux nouveaux antidiabétiques en préconisant une thérapie combinée d’emblée metformine/GLP-1 et/ou iSGLT2, chez les patients avec des comorbidités CV et/ou rénales.

La bithérapie d’emblée pourrait aussi être un bon moyen pour lutter contre l’inertie thérapeutique et améliorer le contrôle du diabète. Dans l’étude Verify menée chez des diabétiques de type 2 naïfs de traitement et diagnostiqués depuis moins de 24 mois, un traitement initial basé sur l’association vildagliptine/metformine fait mieux que la metformine seule, à la fois sur le taux d’HbA1c et le délai de recours à l’insulinothérapie. Mais cette stratégie ne fait pas l’unanimité du fait de son coût, de la “double” surveillance qu’elle impose, du risque de mauvaise observance et de l’absence de donnée significative sur la réduction des complications micro et macrovasculaires à long terme. De plus, 4 patients sur 10 ont maintenu un contrôle glycémique à l’aide de la metformine seule, ce qui est loin d’être négligeable, comme le souligne un éditorial du Lancet accompagnant la publication de cette étude. Le débat est ouvert…