Les raisons d’un vieillissement prématuré dans l’infection par le VI

DANS LES PAYS industrialisés, la population des sujets infectés par le VIH vieillit. Ainsi, en Grande-Bretagne, si la majorité des patients a entre 35 et 49 ans, le nombre de cinquantenaires augmente. Dans la cohorte de Brighton, 30 % des participants ont plus de 50 ans. Des chiffres qui illustrent les progrès thérapeutiques spectaculaires réalisés dans la prise en charge de l’infection par le VIH, mais, si leur espérance de vie tend à égaler celle de la population générale, ces patients présentent néanmoins un vieillissement prématuré dont les causes sont multifactorielles. En cause certains comportements à risque fréquents, en particulier l’excès d’alcool, le tabagisme ou encore la consommation de drogues. On incrimine aussi la toxicité des antirétroviraux. Mais le principal facteur de vieillissement vient sans doute de l’infection elle-même. Malgré la suppression de la réplication virale sous ARV attestée par une charge virale indétectable, une réplication résiduelle persiste peut-être, note le Dr Martin Fisher, qui évoque aussi le rôle probable de la translocation bactérienne au niveau intestinal et de la réactivation du CMV. L’ensemble de ces phénomènes entraîne une activation immunitaire persistante et un état inflammatoire, eux-mêmes responsables de ce vieillissement avec plusieurs conséquences observées effectivement chez ces patients : des troubles neurocognitifs fréquents à un âge où ils le sont généralement moins, une ostéopénie, voire une ostéoporose précoce, une insuffisance rénale, une atteinte broncho-pulmonaire et des complications cardio-vasculaires.

Une atteinte multiple.

Ces dernières sont, on le sait, particulièrement fréquentes chez le patient infecté par le VIH. Plusieurs études ont montré que le risque d’infarctus est multiplié par 2 et qu’il croit de façon exponentielle avec l’avancée en âge, ce qui va certainement constituer un véritable enjeu pour ces patients dans l’avenir, souligne le Dr Fisher. Moins connue, mais particulièrement fréquente, l’insuffisance rénale chronique dont le risque serait multiplié par 10. On constate aussi, chez ces patients, une augmentation du risque de broncho-pneumopathie et d’ostéopénie avec une augmentation significative du risque fracturaire. Enfin, près de la moitié des patients VIH+ présenteraient des troubles neurocognitifs ; là aussi sont impliqués l’alcool, le tabac, les drogues, certains antiviraux, les co-infections (VHC, syphilis), ainsi que la persistance au niveau cérébral d’une réplication virale résiduelle.

Ce vieillissement prématuré général, et cérébral en particulier, est l’un des principaux arguments pour commencer le traitement plus précocement, surtout chez les patients les plus âgés. C’est aussi une raison majeure pour soutenir un sevrage tabagique, souligne le Dr Fisher.

La lipoatrophie, une complication aux lourdes conséquences.

Autre complication fréquente et source d’un important retentissement psychosocial : la lipoatrophie. De 25 à 30 % des patients VIH+ traités en souffrent, y compris dans les études les plus récentes avec les nouveaux antirétroviraux, précise le Pr François Raffi. Cette complication augmente avec l’âge et avec la durée du traitement. Dans l’essai français PREFACE mené chez 2 131 patients sous traitement depuis dix ans, huit sur dix ont au moins un signe de lipodystrophie et la moitié une atrophie faciale. Le choix des antirétroviraux a une influence sur cette complication, comme cela a été mis en évidence avec la D4T. Le remplacement de la staduvidine par l’abacavir ou le ténofovir se traduit par une diminution de la lipoatrophie. De même, il a été démontré dans l’essai ACTG 5 142 que les patients sous lopinavir sont moins exposés au risque de lipoatrophie que ceux sous efavirenz.

D’après les communications des Prs et Drs Brian Gazzard, Martin Fisher, François Raffi et Daniel Podzamczer au cours d’un symposium organisé par Abbott dans le cadre du 10e congrès international sur le traitement de l’infection par le VIH.