PRÉSENTÉES PAR le Pr Scott Letendre (Université de Californie, San Diego), l’étude américaine CHARTER (CNS HIV Antiretrovial Therapy Effects Research) et les études françaises Neuradapt (cohorte niçoise), ANRS CO3 (Cohorte Aquitaine) et SIGMA (cohorte hôpital de Bictre, Le Kremlin-Bicêtre) montrent qu’environ un quart des patients séropositifs sous traitement antirétroviral, et malgré une bonne efficacité virologique, souffrent de troubles neurocognitifs. Chez les sujets âgés de 60 ans et plus, ce problème concerne près d’un séropositif sur deux (étude SIGMA) alors que dans la population générale 3 % des personnes du même âge sont concernés.
Les troubles neurocognitifs sont des éléments à prendre en compte dans la prise en charge et le suivi des patients séropositifs. Certains facteurs sont connus pour retentir sur les performances cognitives de ces patients : âge › 50 ans, coïnfections (VIH/hépatites), comorbidités, antécédent de maladie cérébro-vasculaire, mésusage antérieur ou en cours de substances addictives, mais aussi plus faible nadir des CD4 et effets propres de l’infection par le VIH (inflammation, vieillissement accéléré).
En pratique l’approche clinique pourrait se décliner en trois axes :
1. Le dépistage : identification des patients les plus à risque dresser un questionnaire, un examen physique complet, utilisation dans un premier temps de questionnaire (sur les activités quotidiennes, les plaintes neuro-cognitives).
2. La confirmation du diagnosticpar une évaluation plus approfondie des performances neurocognitives avec des batteries de test spécifiques.
3. Le traitement à base de combinaisons antirétrovirales optimisée accompagnées de mesures de soutien psychologique.
Traitement antirétroviral et neuroprotection.
Depuis quelques années, la question de la pénétration intracérébrale des antirétroviraux est un élément important de préoccupation. Le Pr Scott Letendre et ses collaborateurs ont modélisé une classification des molécules antirétrovirales basée sur une évaluation hiérarchisée tenant compte de leurs propriétés physicochimiques, de leurs profils pharmacocinétique et pharmacodynamique. Ils ont ainsi déterminé le score Charter ou score CPE (CNS Penetration Effectiveness Score) d’une combinaison antirétrovirale comme la somme des scores individuels de chaque molécule un score élevé correspondant à une meilleure pénétration qu’un score bas.
Les travaux de S. Letendre et coll. présentés à la CROI 2010 montrent que l’utilisation de molécules à plus haut niveau de pénétration dans le SNC est associée à une plus grande réduction de la charge virale dans le LCR et à une amélioration des performances neuropsychologiques.
Parmi les médicaments antirétroviraux (ARV) connus pour leur bonne pénétration dans le SNC sont compris Kaletra (lopinavir + ritonavir), Viramune (nevirapine) et Abacavir.
L’intérêt potentiel d’un traitement « neuroactif » reste à confirmer chez les patients infectés par le VIH, naïfs d’ARVs pour la mise en route du premier traitement, ainsi que chez les patients déjà traités par une combinaison d’antirétroviraux.
Il est important non seulement de réaliser une surveillance biologique régulière permettant d’apprécier l’efficacité du traitement mais aussi une évaluation régulière des fonctions neurocognitives.
L’apparition d’un trouble neurocognitif, même lorsque la charge virale est indétectable, impose de modifier éventuellement le traitement.
Marseille. 16e ISHEID (HIV & Emerging infectious diseases). Symposium Abbott présidé par le Pr Christine Katlama (Paris) et le Dr Alain Lafeuillade (Toulon).
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