De la physiopathologie à la prise en charge

Les lésions d’endométriose peuvent être classées en trois types principaux. Les lésions péritonéales sont les plus fréquentes : des îlots d’endomètre glandulaire et de stroma sont entourés par un réseau de néovaisseaux, un phénomène qui ferait suite au reflux tubaire du sang menstruel. Les localisations ovariennes, les endométriomes, sont des kystes pratiquement extraovariens. Enfin, les lésions sous-péritonéales profondes sont des lésions infiltrantes à partir de la surface du péritoine, formant des nodules de consistance fibreuse, mal limités, au niveau du cul-de-sac de Douglas et des structures voisines, et constitués avant tout de tissu fibroconjonctif et de fibres musculaires lisses. Ces caractéristiques rendent compte des types de douleurs associées, de l’aspect des lésions en imagerie et de leurs réponses différentes aux traitements hormonaux (1).

Trois mécanismes en cause

Dans un premier stade, les lésions d’endométriose donnent naissance à une maladie uniquement si elles saignent. Plus tard, trois types de mécanismes sont impliqués dans l’apparition des douleurs.

Une réaction inflammatoire est déclenchée par les hémorragies, qui, au niveau des lésions profondes, conduisent à l’apparition de microkystes. Les phénomènes inflammatoires répétés produisent un tissu cicatriciel sous-péritonéal, qui peut infiltrer et encapsuler les zones péri- et endonerveuses, provoquant des douleurs chroniques profondes (2). Enfin, au niveau des implants endométriaux ectopiques, les terminaisons nerveuses se connectent au système nerveux central, ces interactions neuronales étant responsables d’une hypersensibilisation viscérale (3).

Les poussées inflammatoires au niveau des implants d’endométriose et les exérèses chirurgicales favorisent la formation d’adhérences denses et vasculaires, qui concourent à la survenue des douleurs chroniques.

Différentes formes de douleurs

L’endométriose peut ainsi entraîner plusieurs types de douleurs. Les dysménorrhées inaugurent souvent la maladie. Elles commencent souvent dès les premières règles, et sont incomplètement soulagées par les contraceptifs oraux. L’arrêt de la contraception entraîne souvent leur reprise et leur aggravation. Elles ont un caractère progressif, les douleurs s’intensifiant et la période douloureuse se prolongeant avant et après les règles.

Les dyspareunies, toujours profondes, sont déclenchées par la pénétration, ainsi que par le toucher du cul-de-sac postérieur du vagin lors de l’examen gynécologique.

Comme la HAS le rappelle, la suppression des règles et la disparition des saignements au niveau des lésions d’endométriose atténuent les douleurs. Cependant, les adhérences, les endométriomes et les lésions fibreuses cicatricielles sont insensibles aux hormones. Les AINS sont couramment employés, mais leur efficacité, selon la littérature, est toutefois d’un niveau de preuves limité (4).

(1) Roman H et al. Endométriose et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010; 20(12):1010-8

(2) Anaf V et al. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2002;17(7):1895-900

(3) Berkley KJ et al. The pains of endometriosis. Science. 2005;308(5728):1587-9

(4) Brown J et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD004753