Des facteurs de mortalité après infarctus

L’INFLUENCE POSSIBLE des traitements usuellement prescrits en postinfarctus sur la survie au long cours après l’accident aigu n’était pas connue, exception faite de celle des bêtabloquants, qui améliorent la survie, comme cela a été montré dans des essais cliniques réalisés il y a une trentaine d’années. Les autres classes thérapeutiques ont des mécanismes d’action très différents les uns des autres et peuvent donc avoir des effets très variés sur le pronostic clinique à long terme.

FAST-MI (registre Français des syndromes coronaires Aigus avec ou sans sus-décalage du segment ST), mis en place par le Pr Nicolas Danchin (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), est un registre des patients hospitalisés dans les 48 heures qui suivent le commencement d’un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST de l’électrocardiogramme. Il permet de se faire une idée du devenir des patients issus de 60 % des institutions françaises qui prennent en charge l’infarctus en phase aiguë. L’échantillon analysé peut ainsi être considéré comme représentatif.

Le travail présenté par Etienne Puymirat (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) a consisté a étudié le devenir à 3 ans d’une population de 3 262 patients, issus du registre FAST-MI, dont l’épisode aigu avait été pris en charge dans l’un des centres investigateurs.

A leur sortie de l’institution, 1 586 patients, soit 49 % de l’effectif total, ont reçu un traitement médicamenteux optimal associant un antiagrégant plaquettaire, un bêtabloquant, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II. Ces patients ainsi traités étaient plus jeunes (64 ± 13 ans contre 69 ± 14 pout l’ensemble de la cohorte), avait un score de risque GRACE, dont l’usage est recommandé à l’admission et à la sortie, plus bas (141 ± 33 contre 151 ± 36) et ont plus souvent été traités par angioplastie coronaire (75 % contre 56 %), chacune de ces différentes étant statistiquement significatives (p ‹ 0, 001).

Une survie à 3 ans de 88 % en cas de traitement optimal.

Chez les malades traités de manière optimale, la survie à 3 ans a atteint 88 % contre 77,5 % chez ceux qui ne l’avaient pas été, cette différence étant là encore statistiquement significative (p ‹ 0,001). Une analyse multivariée a été mise en œuvre afin de déterminer les variables prédictives de mortalité à 3 ans. Les éléments pris en considération a priori ont été l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardio-vasculaires, les comorbidités, le type d’infarctus, l’extension de l’atteinte coronaire, l’option thérapeutique initiale (angioplastie ou pontage aorto-coronaire), les complications hospitalières éventuellement survenues et les traitements associés prescrits à la sortie du patient.

Globalement, le risque relatif ajusté de décès à 3 ans a été de 0,82 (intervalle de confiance à 95 % : 0,68-1,00 ; p = 0,048) pour les patients recevant un traitement médical optimal comparativement à ceux ayant été traité de façon moins parfaite. Ce résultat confirme bien, s’il en était besoin, que le bénéfice clinique associé à une stratégie thérapeutique « intégrée » associant des molécules issues de différentes classes thérapeutiques est supérieur à celui que procure chacun des produits considéré isolément.

Des facteurs de risque bien identifiés.

Chez les 1 586 patients qui ont reçu un traitement médical optimal à leur sortie de l’institution qui les a pris en charge, les facteurs prédictifs indépendants de décès identifiés étaient : l’âge ≥ 75 ans, le type et la sévérité de l’infarctus, l’existence ou non d’un sus-décalage du segment ST, de même que le score GRACE, la fraction d’éjection ventriculaire gauche, une atteinte coronaire tritronculaire, des antécédents cardio-vasculaires, une prise en charge invasive et les pathologies associées, en particulier le diabète et le cancer, ainsi que le tabagisme en cours au moment de l’épisode aigu.

Ainsi, chez les patients recevant un traitement médicamenteux optimal après un infarctus myocardique, le registre FAST-MI montre que la prise en charge initiale invasive reste un facteur pronostique majeur. Des facteurs extracardiaques comme un cancer, un diabète, un accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué, ainsi que le tabagisme également des facteurs déterminants de la mortalité au long cours.

D’après la communication d’Etienne Puymirat (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) : « Prediction of long-term survival in patients receiving optimal secondary prevention therapy after acute myocardial infarction: the FAST-MI registry ».