L’endométriose, qui touche globalement de 10 à 15 % des femmes en période d’activité sexuelle, est une maladie bénigne, mais elle peut avoir un impact majeur sur la qualité de vie.
De façon générale, le traitement médical doit être efficace et bien toléré et s’appuyer si besoin sur les consultations d’algologie chez les femmes souffrant de douleurs importantes.
Objectif douleur
Chez la femme non opérée, la contraception estroprogestative (COP) permet de réduire les douleurs liées à l’endométriose. Il n’y a pas de preuve de la supériorité d’un schéma continu ou cyclique, ni d’une hiérarchie d’efficacité entre COP cyclique, analogues de la GnRH et progestatifs microdosés. De même, les experts ont rappelé qu’il n’y a pas de données comparant la COP aux macroprogestatifs, continus ou discontinus, ni au dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel 52 mg.
Concernant les progestatifs, la dydrogestone 30 mg n’a pas fait la preuve de son efficacité par rapport au placebo. En revanche, les microprogestatifs (désogestrel et implant à l’étonorgestrel) et l’acétate de médroxyprogestérone (DMPA) sont efficaces sur les douleurs liées à l’endométriose. Le DIU au lévonorgestrel 52 mg a une efficacité comparable à celle des agonistes du GnRH, mais n’a pas été évalué versus COP.
Les agonistes de la GnRH réduisent les douleurs, versus placebo ou abstention thérapeutique, mais leur efficacité n’apparaît qu’après au moins un mois de traitement, sans que ce décalage dans le temps ne soit expliqué. Ils sont plus efficaces que les contraceptions orales combinées (COC) en prise cyclique, mais sans différence avec les progestatifs évalués (danazol et SIU au lévonorgestrel 52 mg).
L’effet des traitements hormonaux sur l’évolution est peu documenté, avec des données qui sont limitées aux endométriomes et aux nodules de la cloison rectovaginale. La COC en prise cyclique s’accompagne d’une réduction du volume des endométriomes, tandis que les bénéfices du traitement hormonal sur les nodules de la cloison rectovaginale sont modérés et inconstants. Quant au DIU au lévonorgestrel, il n’a pas été évalué.
Un choix au plus juste
Comme pour tout traitement hormonal, les contre-indications, les effets indésirables et les traitements antérieurs doivent guider le choix de la molécule.
En première intention, il est recommandé de faire appel à la contraception orale par estroprogestatifs (de 2e génération) cyclique ou au DIU au lévonorgestrel. En deuxième intention, le choix portera sur un agoniste de la GnRH, sur le dienogest ou sur un microprogestatif.
Lorsqu’un agoniste de la GnRH est prescrit, une add-back thérapie est recommandée, afin de prévenir la baisse de densité minérale osseuse (DMO) et d’améliorer la qualité de vie de la femme. Le traitement peut alors être prescrit pour une durée allant jusqu’à 12 mois ans risque de déminéralisation osseuse.
Enfin, les experts indiquent que, en l’absence de preuves, un traitement préopératoire systématique dans le but de réduire le risque de complication chirurgicale ou de récidive de l’endométriose n’est pas recommandé.
D’après la communication de la Pr Nathalie Chabbert-Buffet, Paris
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