Une nouvelle échelle dès septembre

Six niveaux pour le triage

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Publié le 30/05/2016

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Crédit photo : PHANIE

L’objectif principal du triage aux urgences (structure d’urgence) est de prioriser les malades les plus graves ou les plus symptomatiques. Jusqu'à présent, l'échelle de triage comportait cinq niveaux de gravité croissante (de 5 à 1). La nouvelle échelle (la FRENCH ou French emergency nurse classification in hospital) en aura six.

Quoi, Quand, Comment, Combien, Qui ?

Une première volée de questions doit établir les déterminants primaires : « Quoi, Quand, Comment, Combien, Qui ? » (règle des 3Q2C). Tout commence par déterminer le « quoi », c’est-à-dire le motif de recours aux soins. Il existe une bonne centaine de situations, du malaise aux palpitations en passant par la douleur thoracique, le traumatisme d’un membre, la fièvre très élevée ou l'hypothermie… Toutes sont prévues dans le thésaurus national de la SFMU. Puis le « quand » permet dans une certaine mesure de hiérarchiser la gravité. Un patient qui présente une douleur brutale d'apparition récente bénéficiera d'une prise en charge très rapide, plus que celui qui souffre d’une douleur qui dure depuis trois semaines. Il faut savoir « comment » le symptôme est apparu. Présenter des douleurs abdominales après ingestion de toxique est une situation bien différente d'une dysménorrhée. Enfin, on arrive au « combien », c'est-à-dire à l'intensité du symptôme, formulée par le patient ou objectivée par l’infirmier. Les réponses à ces questions sont des modulateurs situationnels très intuitifs. Enfin, « qui » est ce patient ? Était-il en bonne santé jusqu'à présent ? Présente-t-il une maladie chronique ? Est-il sous anticoagulant, insuline, chimiothérapie… ?

La seconde étape consiste à mesurer les paramètres vitaux afin d'affiner la situation. Chez l'adulte quatre sont relevés systématiquement : la tension artérielle, le pouls, le niveau de douleur et la température. On y ajoute éventuellement la mesure de la Sa02, l'ECG, la glycémie capillaire. Cette étape permet l’obtention des déterminants secondaires du tri.

Classification

Tous ces déterminants vont aboutir à un tri en six niveaux. Le tri 1 impose la prise en charge médico-infimière immédiate. C'est le coma profond, l'infarctus myocardique, l'AVC précoce… Le pronostic vital est menacé immédiatement. Le tri 2 concerne les patients dont le pronostic vital ou fonctionnel est menacé à court terme ; il s'agit par exemple de patients qui présentent une hémorragie active, un traumatisme important, une crise d’asthme aiguë, des paramètres vitaux profondément altérés, des douleurs très intenses… La prise en charge médicale doit débuter dans la 1/2 heure qui suit l’arrivée.

Le tri 3 se révèle parfois complexe. L'infirmier perçoit que la situation est éventuellement grave ou complexe mais sans relever de critères évidents de gravité. Si le patient se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs heures, différents diagnostics peuvent être envisagés. Il va donc classer toute douleur abdominale aiguë, toute douleur thoracique aiguë, toute céphalée aiguë inhabituelle en tri 3 avec une prise en charge médicale < 2 heures. Les autres motifs classiques de tri 3 sont une dyspnée non sévère, un malaise, une plaie complexe ou un corps étranger incorpore, etc.

Le tri 3 subdivisé en 3a et 3b

Conscients de la difficulté de prendre en charge aussi rapidement tous les patients de tri 3, la SFMU a divisé le tri 3 en deux : le tri 3a et le tri 3b. « C'est une toute nouvelle classification, explique le Dr Pierre Taboulet (Paris). Si le sujet est fragile, il ne doit jamais attendre plus d'une heure. On s'est en effet rendu compte que les patients porteurs de maladies chroniques longues ou très âgés pouvaient s’aggraver plus vite que les autres et que leur prise en charge était complexe ; ils vont alors être surclassés en tri 3a et vont accéder aux soins en moins d'une heure. D'autres patients vont également être surclassés, ceux qui sont adressés aux urgences par un médecin. On estime normal qu'il n'y ait pas un second temps d'attente ».

Le tri 4 concerne les patients dont le motif de recours aux soins ne menace pas le pronostic vital ou fonctionnel et pour lesquels un seul acte hospitalier est prévisible (au maximum deux) : radio, suture, strapping… Enfin, le tri 5 intéresse les patients qui n'auront pas besoin des ressources hospitalières. Les examens complémentaires sont inutiles en urgence. Une consultation rapide peut aboutir sur un simple conseil, une prescription ou une orientation vers un médecin généraliste.

Entretien avec le Dr Pierre Taboulet, cardiologue et urgentiste, service des urgences, hôpital Saint-Louis, Paris

Dr Brigitte Martin