EN MÉDECINE GÉNÉRALE, la gynécologie concerne trois grands domaines : une gynécologie dite symptomatique, une gynécologie de dépistage et une gynécologie de prévention. La première consultation se fait toujours selon les standards avec, pour la gynécologie symptomatique, la nécessité de s’enquérir précisément du motif de consultation (consultation pour métrorragies, masse pelvienne, leucorrhées…) et des antécédents personnels et familiaux.
Comme le rappelle le Pr Patrice Lopès (CHU, Nantes), « le symptôme doit toujours faire l’objet d’une analyse anamnestique ». En cas de métrorragies de la femme ménopausée, par exemple, la recherche de la prise d’un traitement hormonal substitutif (THS) permet d’orienter vers une mauvaise observance ou un traitement mal adapté. Il faut aussi savoir que l’élément important n’est pas l’abondance du saignement, mais sa présence, note le Pr Hervé Fernandez (hôpital Bicêtre, le Kremlin-Bicêtre). « Après l’âge de 55 ans, 5 % des femmes vont avoir des métrorragies, dont environ 10 % en rapport avec un cancer de l’endomètre ». Parmi les pathologies de l’endomètre (40 % des étiologies), ce dernier a une fréquence équivalente à celle de l’hyperplasie simple, des polypes et des myomes sous-muqueux.
Dépistage.
« Dans le cadre de la gynécologie de dépistage, l’examen clinique est le même et le dépistage est fondé sur les tests classiques » (frottis cervicovaginal pour le cancer du col utérin, mammographie pour le cancer du sein), souligne le Pr Lopès. Avec plus de 3 000 nouveaux cas et 1 000 décès par an, le cancer du col utérin reste un problème. « La recherche de papillomavirus devrait, dans les prochaines années, améliorer la sensibilité du dépistage du cancer du col utérin ». Deux études récentes ont montré qu’il permet une détection plus précoce des dysplasies moyennes à sévères. « L’échographie utéro-ovarienne doit être demandée avec facilité », ajoute le Pr Lopès. En ce qui concerne le cancer du sein, le dépistage est, certes, bien organisé, mais entre les mammographies, l’examen clinique des seins reste essentiel. L’examen clinique de la vulve, avec une traction divergente des lèvres pour exposer le vestibule, contribue au dépistage des cancers de cette zone.
Prévention.
La gynécologie de prévention couvre celle de la grossesse (contraception), de la maladie du tube neural ftal (prescription d’acide folique en préconceptionnel), des infections sexuellement transmissibles (IST), des signes ménopausiques et des pathologies liées au vieillissement.
Dans le domaine de la contraception hormonale d’urgence, après la mise sur le marché de NorLevo, l’arrivée de la pilule Ellaone (acétate d’ulipristal), utilisable dans les cinq jours qui suivent un rapport à risque, constitue un nouveau progrès, explique le Dr David Serfaty (hôpital Saint-Louis, Paris). En l’absence de contre-indication, les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre peuvent aussi être utilisés dans le même délai. « Le DIU est encore très peu utilisé dans cette indication en France », constate le Dr Serfaty. On attend les résultats des recherches en cours sur deux méthodes, la nestorone (anneau vaginal) et le meloxicam administré seul en période périovulatoire ou en association avec le lévonorgestrel.
Par ailleurs, de nombreux virus sont susceptibles d’infecter les femmes enceintes, rappelle le Dr Norbert Winer (CHU Nantes). C’est notamment le cas du parvovirus, pour lequel il existe une thérapeutique potentielle, des virus herpès, dont la prise en charge a fait l’objet d’un consensus, du VIH, dont le taux de transmission au bébé est inférieur à 1 % en cas de traitement adéquat et du CMV, pour lequel la ponction de sang ftal a une valeur pronostique, indique une étude récente.
Session d’actualité médicale en gynécologie présidée par le Patrice Lopès (CHU, Nantes).
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