Une cause fréquente d'infertilité chez la femme

La campagne médiatique autour de l’endométriose a permis au grand public de connaître cette maladie. Cette information a amené une mise en garde du Pr Bernard Hédon, Président du CNGOF.

L’évocation de cette maladie devant des douleurs pelviennes chroniques ou des hémorragies ne doit pas susciter une inflation d’actes invasifs injustifiés. Le Pr Émile Daraï a rappelé qu’il s’agit d’une pathologie multifactorielle mettant en jeu le métabolisme des estrogènes et des mécanismes immunologiques et inflammatoires. La pollution environnementale aurait également un rôle à jouer. Maladie vraisemblablement génétique, l’endométriose se définit comme la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine.

Métabolisme des estrogènes

La maladie touche 10 % des femmes en âge de procréer et est responsable de douleurs pelviennes chroniques et d’infertilité. Elle est parfois reliée à la découverte d’un kyste de l’ovaire. Ce tissu endométrial peut se trouver, soit au niveau du péritoine, des ovaires, soit en cas d’endométriose profonde, au-delà du péritoine dans de nombreux organes (ligaments utérosacrés, vagin, rectum, colon, vessie, torus utérinum). Cette maladie hormono dépendante est liée, explique le Pr Daraï, à une dérégulation de la production et du métabolisme des estrogènes. Des facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux interviennent dans la physiopathologie.

Pour le Pr Jean Marie Antoine, l’endométriose retrouvée chez 50 % des femmes infertiles, serait à l’origine d'un trouble de la reproduction par des mécanismes encore parfois inconnus. Autant des adhérences péri-annexielle ou une obstruction tubaire bilatérale peuvent expliquer une infertilité retrouvée à un stade avancé, autant il est difficile de trouver un lien avec les stades précoces : rôle de l’inflammation, des endométriomes ovariens, de l’altération de réception endométriale ? Les femmes atteintes ont un taux de fausses couches de 29 % et une augmentation significative d’accouchements prématurés avant 32 semaines. Le traitement médical n’a que peu d’action sur cette infertilité.

La chirurgie est utilisée en cas de facteurs mécaniques ou de lésions profondes notamment après échec d’AMP voire plus rapidement en fonction de l’âge de la patiente (plus de 38 ans). L’hormono dépendance des lésions endométriosiques justifie l’utilisation des contraceptions hormonales dans leur prise en charge thérapeutique. Pour le Pr Geneviève Plu-Bureau, il n’est pas justifié de modifier une méthode contraceptive en cas de découverte fortuite d’endométriose asymptomatiqDevaue. Par contre, il est légitime en cas de prescription nouvelle d’évaluer à 3 mois sa tolérance. En effet, les produits prescrits ne devront pas « réveiller » une endométriose latente. Par contre, si des douleurs existent, il faudra privilégier la prescription de contraception hormonale « frénatrice » soit par oestro-progestative discontinue ou continue, soit progestative à visée anti-gonadotrope.

Dysménorrhées et douleurs pelviennes

Les pilules oestro-progestatives agissent en fonction de trois mécanismes : réduction du flux menstruel, inhibition de l’ovulation et transformation atrophique du tissu endométrial. Le Pr Plu-Bureau a rapporté les résultats d’une revue de la littérature (Zorbaskha et coll., Arch.Gym.obst Jul 2015) montrant l’action importante sur les dysménorrhées et les douleurs pelviennes en cas d’utilisation des oestro-progestatifs en continu versus de façon cyclique. Aucune pilule n’a montré de supériorité par rapport à une autre. L’utilisation d’un DIU au Levonorgestrel peut également être intéressante. La contraception par macro progestatifs, qui, rappelons-le, n’a pas d’AMM en France, agit efficacement sur les algies pelviennes liées à l’endométriose. Le Pr Hédon a précisé qu’une mise à jour des recommandations de 2006 sur l’endométriose est actuellement en étude en collaboration avec l’HAS. Il s’agira de préciser les méthodes diagnostiques et thérapeutiques à utiliser dans la prise en charge de cette maladie notamment une prise en charge multidisciplinaire dans des centres dédiés spécifiquement aux formes sévères.