Par le Professeur Nicolas Lellouche et la Docteur Ségolène Rouffiac (Service de cardiologie, rythmologie, CHU Henri Mondor APHP, Créteil).
INTRODUCTION
Les palpitations sont définies comme la perception par le patient d’un rythme ou de battements cardiaques anormaux. Elles constituent un motif fréquent de consultation en médecine générale mais aussi en cardiologie. Elles peuvent relever d’une cause cardiaque ou extracardiaque.
En médecine générale, un bilan clinique minimum avec électrocardiogramme (ECG) +/- examen sanguin permettra d’éliminer une urgence et de caractériser le type de palpitation.
L’examen clé de l’exploration de ces palpitations est la réalisation d’un ECG au moment où elles se manifestent. Celui-ci permettra de faire le diagnostic de l’arythmie sous-jacente et de proposer un bilan cardiologique puis un traitement adapté.
Le principal problème concerne la difficulté, dans certains cas, de corréler l’ECG aux symptômes, surtout quand ils sont brefs et qu’il n’est pas possible d’obtenir un ECG à ce moment-là. Ces dernières années, des objets connectés ont été développés qui permettent d’enregistrer un ECG dans la vie quotidienne, augmentant ainsi le taux de diagnostic électrocardiographique de ces symptômes.
Dans cet article, nous vous proposons une démarche diagnostique concernant les palpitations et nous insisterons sur quelques entités cliniques particulières car il n’est pas possible de passer en revue la prise en charge de l’intégralité des pathologies rythmiques responsables de palpitations.
ÉVALUATION CLINIQUE
> Interrogatoire
L’interrogatoire est un temps fondamental de la consultation. On précisera :
• Les antécédents médicaux personnels, notamment cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, trouble du rythme atrial et ventriculaire) mais aussi hyperthyroïdie, grossesse en cours, antécédents familiaux de mort subite et facteurs de risque cardiovasculaires.
• Existence d’un ancien ECG (++) notamment au cours d’un épisode de palpitation
• Prise de médicaments ou de toxiques
• Mode de déclenchement des palpitations : brutal (en faveur d’une tachycardie ventriculaire – TV – ou d’une tachycardie jonctionnelle – TJ –) ou progressif (en faveur d’une tachycardie sinusale). Les circonstances d’apparition des palpitations seront précisées : effort ou repos, prise de certains aliments : thé ou café par exemple, pathologie associée concomitante.
• Existence d’antécédent de palpitations identiques ou 1er épisode.
• Facteurs favorisant le déclenchement : catécholergique = effort, stress ou vagal = post-prandial ou nocturne (rechercher un syndrome d’apnée du sommeil).
• Mode de fin : brutal (TV ou TJ) ou progressif (tachycardie sinusale).
• Facteur favorisant de fin : manœuvre vagale en faveur d’une TJ.
• Symptômes cardiologiques fonctionnels associés (++) : douleur thoracique, syncope, lipothymie, dyspnée.
> Examen clinique
On recherchera :
• Un souffle cardiaque, des signes d’insuffisance cardiaque gauche et/ou droite.
• Une mauvaise tolérance hémodynamique : pression artérielle basse, fréquence cardiaque élevée ou marbrures.
• Une mauvaise tolérance respiratoire : fréquence respiratoire élevée, signes de lutte, d’épuisement, crépitants.
• Une mauvaise tolérance neurologique : confusion, somnolence.
Face à des palpitations, on redoute particulièrement une tachycardie ventriculaire qui survient le plus souvent sur cardiopathie existante. En cas de signes de mauvaises tolérances hémodynamiques, respiratoire ou neurologique, le patient doit être adressé en cardiologie en urgence.
> Une cause extracardiaque sera systématiquement recherchée
Notamment : anémie, hyperthyroïdie, hypokaliémie, fièvre, etc. D’autres causes moins connues peuvent être recherchées comme la consommation de toxiques type cocaïne ou amphétamines, certaines chimiothérapies ou médicaments psychiatriques.
Selon la clinique, un bilan biologique pourra être nécessaire.
COMMENT OBJECTIVER LE TROUBLE DU RYTHME ?
En pratique, on proposera au patient des examens non invasifs, jusqu’à enregistrer un tracé percritique, avec par ordre de réalisation un ECG, un Holter ECG de 24 heures voire de plus longue durée puis un objet connecté. On aura recours au Holter implantable dans les cas où ces examens n’ont pas permis d’effectuer un diagnostic.
> ECG
Prolongement direct de l’examen clinique, l’ECG est l’examen clé.
Il permet d’objectiver le trouble du rythme et/ou de suspecter une cardiopathie sous-jacente (séquelle d’infarctus, cardiomyopathie, syndrome de Brugada, QT long, syndrome de Wolff-Parkinson-White avec pré-excitation, etc.).
>En cas d’ECG non contributif
• Échographie cardiaque transthoracique
Sa réalisation est systématique car elle permet de rechercher une cardiopathie sous-jacente.
En cas de séquelle d’infarctus du myocarde et/ou d’insuffisance cardiaque, il faut suspecter des troubles du rythme ventriculaire.
• Holter-ECG des 24 heures :
Très largement prescrit, c’est un examen intéressant pour des patients présentant des palpitations très fréquentes. Sinon il sera normal.
• Épreuve d’effort
Cet examen présente un intérêt pour les patients présentant des palpitations pendant ou après un effort. La disparition des troubles du rythme à l’effort est un critère de bénignité.
Cela permet aussi de recueillir un ECG 12 dérivations du trouble du rythme.
• Intérêt des objets connectés de la vie courante (montre +++)
Ces objets permettent d’enregistrer un ECG monopiste pendant 30 secondes en cas de palpitations. C’est le patient qui active l’enregistrement.
Différents dispositifs sont disponibles, notamment (et de manière non exhaustive, tant ces objets se développent rapidement) le Kardia (Novacor*), et les montres connectées (Withings*, Apple*, Samsung*, Huawei*,…).
• Pose d’un holter de longue durée
Il s’agit d’objets qui permettent un enregistrement ECG continu sur de longue période : de 14-21 jours pour les holters de longue durée type SpiderFlash (MicroPort*) ou les patchs ECG (Zio) jusqu’à 3 ans pour les holters implantables. Ces derniers sont implantés de manière sous-cutanée au niveau du thorax, permettant un enregistrement ECG continu en fonction de certains critères préselectionnés (Reveal, Medtronic*, Confirm RX, Abbott*, Biomonitor IIIm, Biotronik*).
L’ensemble de ces objets permettent de faire le diagnostic ECG au moment des palpitations, même si les tracés ne sont pas toujours d’excellente qualité (parasitage possible, en fonction des mouvements du patient). À noter qu’en dehors du holter implantable, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
• Exploration électrophysiologique (EEP)
Il s’agit d’un examen invasif consistant à stimuler le cœur dans les oreillettes et les ventricules pour déclencher un trouble du rythme. Il est indiqué en cas de doute diagnostic à l’ECG ou pour réaliser simultanément un traitement ablatif du trouble du rythme.
ANALYSER L’ECG
L’analyse sémiologique du tracé ECG permet de préciser le trouble du rythme responsable de ces palpitations (Figure 1).
On définira si la tachycardie est régulière ou irrégulière. Si elle a des QRS fins ou larges.
• Les causes de tachycardie régulière à QRS fins sont :
- Tachycardie sinusale
- Tachycardie atriale (TA)
- Flutter atrial
- Tachycardie jonctionnelle : réentrée intra-nodale ou tachycardie orthodromique avec faisceau accessoire
• Les causes de tachycardie irrégulière à QRS fins sont :
- Fibrillation atriale
- Flutter atrial ou tachycardie atriale avec conduction auriculoventriculaire variable
• Les causes de tachycardie régulière à QRS larges sont :
- Idem tachycardie à QRS fins régulières + bloc de branche (BB) ou pré-excitation par faisceau accessoire
- Tachycardie ventriculaire
• Les causes de tachycardie irrégulière à QRS larges sont :
-Fibrillation atriale avec bloc de branche ou faisceau accessoire
À noter que les extrasystoles (atriales ou ventriculaires) peuvent donner des palpitations mais sont plutôt responsables de sensation de déclic (ou de ressaut) dans le thorax. Elles peuvent aussi donner un léger malaise en rapport avec le repos compensateur post-extrasystolique ou une sensation de contraction forte dans le thorax (contraction cardiaque augmentée après la pause post-extrasystolique). Elles feront l’objet d’un article spécifique à paraître prochainement dans Le Quotidien du Médecin.
DEUX ENTITÉS CLINIQUES SPÉCIFIQUES À CONNAÎTRE
>Tachycardie sinusale inappropriée
Comme vu précédemment, une tachycardie sinusale peut révéler une maladie sous-jacente. Cependant une entité clinique particulière peut aussi être en cause : la tachycardie sinusale inappropriée.
Il s’agit de patients présentant des épisodes de palpitations régulières à début et fin progressifs. Ces palpitations peuvent survenir au repos ou pour des efforts modérés. Elles sont souvent associées à une dyspnée et une sensation de malaise. Le terrain est typiquement celui d’une jeune femme plutôt stressée L’ECG percritique retrouve une tachycardie sinusale avec une fréquence cardiaque pouvant aller jusqu’à 180-200/min.
Il s’agit d’une anomalie du système nerveux autonome avec une diminution de l’activation vagale qui peut avoir de nombreuses causes : maladies neurologiques, psychologiques, absence d’activité physique, prise de poids importante.
Certaines thérapeutiques notamment médicamenteuses sont disponibles pour traiter ces patients.
>Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Ce syndrome est caractérisé par la présence d’un faisceau accessoire (faisceau de Kent), reliant directement les oreillettes aux ventricules, sans passer par le nœud auriculoventriculaire. Ce faisceau permet de former un circuit de réentrée à l’origine de tachycardie jonctionnelle.
Sur le plan sémantique, le syndrome de Wolff-Parkinson-White correspond à la présence d’un faisceau de Kent antérograde associé à des palpitations. Toutefois, ce faisceau de Kent peut exister, mais ne conduire que de manière rétrograde. Dans ce cas, l’ECG de base sera normal, mais le patient pourra présenter des tachycardies réciproques orthodromiques = Kent caché.
En dehors des crises de tachycardie, on peut retrouver un aspect typique à l’ECG avec espace PR court et présence d’une onde delta au début du QRS (Figure 2). L’espace PR est court car une partie de l’influx électrique des oreillettes passe directement aux ventricules par ce faisceau. L’onde delta correspond à la partie du ventricule dépolarisée en premier par le faisceau de Kent, puis le QRS normal survient. Cet aspect typique est visible lorsque le faisceau de Kent conduit par voie antérograde.
Dans certains cas, des médicaments ou un traitement ablatif sont indiqués pour traiter cette anomalie électrique.
Figure 2. ECG typique de WPW avec onde delta
En résumé
■ Les palpitations sont un motif fréquent de consultation en médecine générale et en cardiologie.
■ La prise en charge diagnostique et thérapeutique dépend du diagnostic électrocardiographique enregistré au moment des palpitations.
■ Le cas le plus simple est la présence d’un trouble du rythme au moment de la réalisation de l’ECG en consultation. En cas de palpitations plus rares, on aura recours à des monitorings continus ECG plus longs ou à des objets connectés permettant au patient d’enregistrer un ECG au moment de ses palpitations.
■ Une cause extracardiaque sera systématiquement recherchée : anémie, hyperthyroïdie, hypokaliémie, fièvre, etc.
■ Des palpitations mal tolérées doivent faire suspecter un trouble ventriculaire sur cardiopathie sous-jacente et conduire à adresser le patient en consultation cardiologique en urgence.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun liens d’intérêt relatifs au contenu de cet article
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