Douleur physique et psychique, asthénie, les symptômes de la dépression sont souvent intriqués avec ceux rencontrés en situation palliative. « Il est essentiel de bien poser le diagnostic, explique le Dr François Gué, psychiatre libéral, qui intervient depuis 20 ans à la maison de santé Marie Galène à Bordeaux. J'insiste bien sur la durée des symptômes d'au moins deux semaines pour la douleur et l'anxiété, cette dernière étant quasi constante. » Les antidépresseurs (AD) sont administrés dans trois principales indications en soins palliatifs : la dépression, certaines formes d'anxiété mais aussi les douleurs neuropathiques.
Avant de prescrire, il est nécessaire d'intégrer les antécédents psychiatriques (syndrome dépressif, trouble anxieux, tentative de suicide, trouble bipolaire chez le patient ou sa famille). « Ces éléments vont orienter la prescription », rappelle le Dr Gué. De la même façon, il faut s'enquérir « des traitements médicamenteux en cours pour éviter les interactions médicamenteuses, mais aussi des prises antérieures de psychotropes pour éventuellement réutiliser ceux qui ont été efficaces ».
Accompagner la souffrance psychique
Autre point de vigilance : « Les patients sans antécédent anxiodépressif minimisent les symptômes, rapporte-t-il. Il faut établir une relation de confiance qui demande écoute et disponibilité pour repérer les symptômes. » Le psychiatre invite ainsi les cliniciens « à faire attention à leurs propres difficultés à écouter et à accompagner la souffrance psychique ». Ce d'autant que le suivi est régulier, le traitement médicamenteux ne traite pas tout seul la dépression. « L'accompagnement verbal de soutien est nécessaire pour aider le patient à prendre conscience de son amélioration clinique », indique-t-il.
En soins palliatifs, le choix des AD nécessite l'avis de toute l'équipe soignante, estime le psychiatre. « Le patient ne livre pas toujours, à nous médecins, son ressenti, insiste le Dr Gué. Nous organisons une réunion mensuelle à Marie Galène entre médecins, cadres, psychologues, infirmières et aides-soignants, c'est vraiment très important. » Les médecins doivent veiller à recueillir le consentement du patient ou de la personne de confiance.
Quatre molécules fréquemment prescrites
Le choix de la molécule est orienté selon la clinique vers des AD plus ou moins sédatifs, plus ou moins anxiolytiques, plus ou moins efficaces sur les douleurs neurogènes. La galénique est importante. Quand la voie orale n'est plus possible, la prescription se tourne vers des molécules disponibles par voie parentérale (sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse).
Quatre types de médicaments sont fréquemment utilisés en soins palliatifs.« Les tricycliques (TC), la clomipramine (Anafranil) et l'amitriptyline (Laroxyl) ont l'avantage de pouvoir être utilisés par voie orale ou parentérale, explique le psychiatre. Et le Laroxyl a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les douleurs neuropathiques chroniques, mais les effets indésirables peuvent poser problème. »
Le citalopram (Seropram), cet inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS), reste l'AD de référence, « efficace sur les symptômes anxieux et dépressifs et disponible par voie orale ou parentérale. Il présente l'avantage d'avoir une meilleure tolérance par rapport aux tricycliques », détaille le Dr Gué. À noter que l'escitalopram n’existe pas sous forme parentérale.
Le duloxétine (Cymbalta), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) uniquement par voie orale, est un AD mais présente aussi un intérêt pour la composante sur les douleurs neuropathiques, avec ou sans dépression. Le milnacipran (Ixel), un autre IRSNA, présente l'avantage « d'une élimination urinaire à 99 % en cas d’insuffisance hépatique sévère », précise le Dr Gué.
Quant à la miansérine (Athymil), ce quadricyclique, et la mirtazapine (Norset), un antagoniste alpha 2, ce sont des sédatifs, surtout prescrits le soir en cas insomnie. L'AD le plus récent, la vortioxétine (Brintellix), commercialisée depuis 10 ans, est multimodale.
Switch vers la voie parentérale
Quand un switch vers le citalopram est envisagé, il peut être, selon la molécule prescrite auparavant : croisé (chevauchement pour les TC et les quadricycliques), direct (arrêt brutal et introduction de la seconde molécule à dose thérapeutique, pour les ISRS sauf la fluoxétine) ou progressif (diminution progressive du premier, arrêt complet de deux à cinq demi-vies puis introduction progressive pour les IRSNA avec un wash-out de trois à cinq jours).
Les symptômes de sevrage peuvent être très désagréables (vertiges, anxiété, nausées, agitation, vomissements, céphalées, tremblements) et peuvent durer une à deux semaines. « En phase terminale, les symptômes sont difficilement repérables du fait de la communication altérée, souligne le Dr Gué. Alors que le switch vers la voie parentérale est fréquent, la question du maintien de l’AD jusqu’au décès du patient se pose, quitte à diminuer en toute fin de vie. »
Article précédent
Euthanasie en Belgique : de la dépénalisation à la banalisation ?
Article suivant
Cannabis thérapeutique : au-delà de la douleur, améliorer la qualité de vie
L’universalité d’accès pour combat
Comment mieux anticiper les soins palliatifs
Euthanasie en Belgique : de la dépénalisation à la banalisation ?
Les antidépresseurs, un maniement subtil
Cannabis thérapeutique : au-delà de la douleur, améliorer la qualité de vie