C’est peu dire que les négociations conventionnelles n’ont pas été un long fleuve tranquille. Lors de la première réunion entre partenaires conventionnels, fin février, Nicolas Revel a présenté un calendrier tablant sur la conclusion d’un accord mi-juillet. Il a finalement fallu attendre le milieu de l’été pour voir MG France et Le Bloc signer un protocole de fin de négociation. Deux parties rejointes par la FMF le 21 août, scellant ainsi le sort de la convention. À la veille de l’échéance du texte actuel, la CSMF et le SML ont, en revanche, confirmé leur refus de signer le texte négocié pendant près de six mois. Un semestre comparable à un marathon.
Syndicats et Assurance Maladie retiendront sûrement de ce printemps l’image d’une course d’obstacles. Au départ, le 24 février, CSMF, FMF, MG France, SML et Bloc formaient un front commun autour de 10 revendications issues de leurs Assises de la médecine libérale. Avant toute chose, les syndicats, encore échaudés par la loi santé, réclamaient l’équité tarifaire entre médecins. Une revendication à laquelle ils conditionnaient leur signature éventuelle. Et dont les errements ont rythmé, jusqu’à la fin, les discussions.
Pour sa première négociation conventionnelle, Nicolas Revel avait d'emblée inscrit les discussions sur un temps long, selon une méthode censée promouvoir le dialogue entre les parties. Après sept réunions réparties sur 3 mois et consacrées à faire le bilan des dispositifs mis en œuvre depuis 2011 ainsi qu’à la présentation des propositions des syndicats, les « vraies » négociations n’ont réellement commencé que fin mai et se sont achevées deux mois plus tard. Entre-temps, les 134 pages de la convention auront été discutées âprement, le SML et la CSMF quittant, tour à tour – momentanément – la table des négociations. Ce sont d’ailleurs ces deux mêmes syndicats qui, finalement, n’ont pas paraphé le texte.
La nouvelle convention donne nettement la priorité à la médecine générale. En retour, certaines spécialités n’y ont pas trouvé leur compte. Il faut dire que l’enveloppe budgétaire dont disposait l’Assurance Maladie pour le financement de cette convention, quoique plus généreuse que lors des précédentes négociations, ne permettait pas de satisfaire tout le monde. Au total, sur les 978 millions d’euros mis sur la table par la CNAM, près de la moitié (442,4 M€) va financer la majoration de 2 € créée au profit des généralistes.
Outre la revalorisation de la médecine générale, le nouveau cadre conventionnel affiche deux autres objectifs : restructurer l’activité médicale et, autant que possible, simplifier les règles de rémunération des médecins. Si celui-ci ne contient pas d’innovation majeure comme la ROSP il y a 5 ans, il introduit une hiérarchisation des consultations. Il ne s’agit, pour l’instant, que d’une amorce mais la convention prévoit d’ores et déjà des groupes de travail pour enrichir la grille de quatre niveaux. Autre changement : l'accent mis sur la forfaitisation des médecins généralistes avec la création d’un forfait patientèle et d'un forfait structure.
Hausse du C, nouveaux forfaits pour le médecin traitant, mise à jour de la ROSP… Ces mesures sont loin d’être les seules à concerner les généralistes. À celles-ci, il convient d’ajouter soutien à l’exercice en zone déficitaire, valorisation de la coordination, création d’un forfait structure… Revue des 6 points clés de la convention pour les omnipraticiens.
Le C, enfin à 25 euros
[[asset:image:10891 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["GARO\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Mai 2017 Sujet mis au premier plan des discussions, la rémunération des généralistes a connu de nombreux soubresauts. Sur le principe, l’Assurance Maladie a donné tôt son feu vert pour le passage du C à 25 €.
Au départ, elle a proposé une revalorisation en deux temps : un euro en avril 2017, un autre l’année suivante. Un calendrier aussitôt récusé par les syndicats qui ont exigé une majoration de 2 € en une fois. Après avoir proposé une réduction du laps de temps entre les augmentations, Nicolas Revel a fini par céder : le C passera à 25 € le 1er mai 2017.
Cette augmentation se fait via la création d’une « Majoration pour les médecins généralistes » (MMG), pendant de la MPC des autres spécialistes. La valeur nominale de la consultation de base reste donc à 23 € auxquels les 2 € de la MMG viennent s’ajouter. But de ce montage : les tarifs d’actes indexés sur le C, eux, n’évoluent pas. D’après les données de la Cnam, cette disposition rapportera en moyenne près de 7 400 € par médecin en année pleine. Donc, autour de 5 000 € pour les huit mois de 2017.
4 niveaux de consultation
Juillet 2017 à janvier 2018 Innovation phare de la convention 2016, la grille hiérarchisant les consultations selon 4 niveaux. Si cette pyramide tarifaire bénéficiera principalement aux autres spécialistes, les généralistes n’en sont pas exclus pour autant. Au premier niveau, bientôt rémunéré 25 €, s’ajoute un deuxième niveau où figurent les consultations de coordination.
Avec l’augmentation de la MCG (majoration de coordination), lorsqu’un généraliste adresse l’un de ses patients à un spécialiste, elles seront cotées 30 € à compter du 1er juillet 2017. Par ailleurs, cette catégorie d’actes à 30 € inclut les consultations de suivi des enfants de moins de 6 ans. Même tarif pour celles au décours desquelles un médecin adresse, en urgence, l’un de ses patients à un autre spécialiste : le généraliste pourra en effet appliquer, à compter du 1er juillet 2018, une majoration d’urgence du médecin traitant (MUT) de 5 €. À noter aussi que, dans l’hypothèse d’une prise en charge non programmée d’un patient adressé par un centre de régulation, un généraliste pourra coter, dès le 1er janvier 2018, une majoration médecin traitant régulation (MRT) de 15 €, en plus du C de base.
S’agissant des consultations dites complexes, celles « ayant un fort enjeu de santé publique » (suivi d’enfants risquant l’obésité, examens obligatoires du nourrisson, première consultation de contraception) rentrent dans le champ d’exercice des généralistes. Elles sont portées à 46 € à partir du 1er novembre 2017. Enfin, la liste des consultations dites très complexes, à 60 €, doit encore être travaillée et pourrait comporter, par exemple, la visite longue des médecins traitants chez des patients atteints de pathologie neurodégénérative (V L).
Un forfait patientèle unique pour le médecin traitant
2017 Pour les médecins traitants, exit les majorations nourrissons (MNO), jeunes enfants (MGE), personnes âgées (MPA), place à un seul et unique « forfait patientèle médecin traitant » (MTF). Son montant dépend de trois critères : l’âge, la pathologie et la précarité de la patientèle. Pour chacun de ses patients dont il est le médecin traitant, un généraliste touchera 5 € par an. Ce montant est majoré de 1 € (soit 6 €) pour les enfants de 0 à 6 ans, et de 37 € (soit 42 €) pour les patients souffrant d’ALD ou âgés de plus de 80 ans. Le suivi d’un patient de 80 ans et plus souffrant d’ALD correspond quant à lui à une majoration de 70 €.
Si le taux de précarité de la patientèle du médecin traitant est supérieur à celui de la moyenne nationale (aujourd’hui 7 %), le montant total du forfait est majoré selon un savant calcul.
Cette mesure vise, aux yeux de la Cnamts, à simplifier les règles tarifaires. À l’inverse, ses détracteurs redoutent qu'elle ne complique le suivi des paiements et la vérification des montants. Les généralistes ont de toute façon le temps de s'y préparer. Et pour cause : calculé sur la base de la patientèle 2017, le forfait MTF n’entrera en application qu’en 2018. Ceux actuellement en vigueur continuent donc de s’appliquer jusqu’à cette date… Et même après, s’agissant de la MPA, lorsque les
généralistes recevront des patients de plus de
80 ans dont ils ne sont pas médecin traitant.
La ROSP revue et corrigée
Janvier 2017 Introduite il y a 5 ans, la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) a connu un petit ravalement de façade. Elle a d’abord été délestée de son volet organisationnel qui a pris son autonomie au sein d’un nouveau forfait structure. Les indicateurs des trois autres volets (suivi des pathologies chroniques, prévention, efficience) ont été revus, notamment à l’aune des préconisations du Collège de la médecine générale. Parmi les nouveautés, on peut citer, au titre des consultations de prévention, l’apparition d’un sous-thème « conduites addictives » : les généralistes sont encouragés à faire une « brève intervention » auprès de leurs patients tabagiques ou alcooliques. Sans surprise, les objectifs et taux à atteindre ont été redéfinis et, de l’avis de certains commentateurs, « nettement durcis ». D'aucuns pointent aussi une inflation de la part d’items déclaratifs, impliquant des généralistes un suivi attentif de leur activité. Un temps évoqué, l’idée d’un malus a cependant été abandonnée, tout comme celle d’introduire un indicateur relatif aux IJ.
Par ailleurs, les médecins qui ne souhaitent pas participer à la ROSP doivent indiquer leur choix à l’Assurance Maladie dans les trois mois suivant la publication de la convention. Laps de temps pendant lequel ceux qui avaient choisi la ROSP pourront donc se défaire de leur engagement alors que ceux qui boudaient le dispositif auront l’occasion de le rejoindre. Mais, attention, ces choix sont irréversibles.
Du côté de la rémunération, le système fonctionne toujours avec des points. L’ensemble du dispositif représente 1 000 points : 220 pour le suivi des pathologies chroniques, 390 pour la prévention et 330 pour la maîtrise des dépenses via l'item « efficience » pour lequel d'autres indicateurs doivent être définis à hauteur de
60 points. Chacun des indicateurs est indépendant des autres. La valeur du point étant fixée à 7 €, un généraliste peut espérer gagner 7 000 € au titre de la ROSP. Par comparaison, la somme maximale que pouvait gagner un généraliste jusqu'à présent était de 9 100 €. En moyenne, un médecin de famille n'a toutefois touché que 6 756 € pour 2015. Le dispositif sera mis en place dès le 1er janvier : premiers versements prévus au 1er semestre 2018.
Un forfait structure à part entière
Janvier 2017 Revendication unanime chez les syndicats, le forfait structure fait enfin partie des éléments de rémunération prévus par la convention. Présent jusqu’à maintenant au sein de la ROSP, le voici autonome. Mis à part le fait qu’il repose sur un système à points dont la valeur unitaire est de 7 €, le forfait structure se distingue de la ROSP par son architecture à deux étages, l’accession au premier conditionnant l’ouverture du second. Au premier étage, on trouve cinq indicateurs : usage d’un LAP (logiciel d'aide à la prescription) certifié, logiciels Sesam-Vital les plus à jour, logiciels métiers compatibles avec le dossier médical partagé (DMP) et une messagerie sécurisée de santé, taux de télétransmission d’au moins 2/3 et, enfin, affichage des horaires d’ouverture du cabinet. Ce dispositif va connaître un déploiement progressif : affecté de 175 points pour 2017, il sera doté, trois ans plus tard, et au maximum, de 280 points.
Une fois chacun de ces prérequis remplis, apparaissent les cinq indicateurs du second étage à partir desquels sera calculée la rémunération. Contrairement aux premiers, ils sont indépendants les uns des autres et fonctionnent sur le modèle de la ROSP. Ils fixent un taux de dématérialisation à atteindre, valorisent la coordination ainsi que la maîtrise de stage et encouragent les praticiens à coder des données liées aux pathologies de leurs patients ainsi qu'à leur proposer des services. Le nombre de points affectés à ces indicateurs va augmenter d’ici à 2019, passant de 75 points en 2017 à 380 trois ans plus tard.
Au final, les généralistes pourront toucher avec ces deux étages, au maximum, 1 750 € en 2017 et 4 620 € en 2019 et les années suivantes.
Nouveaux coups de pouce dans les déserts médicaux
Janvier 2017 Plusieurs dispositifs sont prévus pour les médecins dans les zones en tension. Avec une priorité affichée aux jeunes primo-installants. Toujours pas de mesure coercitive mais quatre types de contrats.
Pour une première installation dans une zone en tension, sous réserve du respect de quatre conditions dont celle d'exercer en groupe, un médecin pourra toucher jusqu’à 50 000 euros. S’agissant des médecins de plus de 60 ans installés dans une zone déficitaire, une aide représentant 10 % de leurs honoraires leur est destinée s’ils accompagnent un de leurs confrères nouvellement installé avec eux. Enfin, pour tous les médecins installés dans ce même type de zone et exerçant en groupe, la troisième aide correspond à une rémunération forfaitaire de 5 000 € par an. Elle n'est plus ouverte aux praticiens isolés. À ce forfait s’ajoutent deux coups de pouce si le professionnel accepte d’exercer une partie de son activité dans un hôpital de proximité ou d’être maître de stage. Plus souple que la précédente « option santé solidarité territoire », le dernier dispositif incite les médecins n’exerçant pas dans une zone sous-dotée à venir y exercer au moins 10 jours par an (et non plus 28 jours) en échange d'une majoration de 10 % de leurs honoraires réalisés dans ce cadre et la prise en charge de leurs frais de déplacement. Rendez-vous dans 5 ans pour juger du succès de cette nouvelle formule, la précédente option n'ayant attiré que 20 généralistes…
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