Une nouvelle année pour l'immunothérapie

La cancérologie connaît une vraie révolution avec l'arrivée des anti-PD-1/PD-L1. Actuellement une vingtaine de cancers répondent à cette nouvelle immunothérapie.

Ces médicaments ont d'abord été enregistrés pour le mélanome métastatique en première ligne, en rechute après un traitement avec un inhibiteur de la tyrosine kinase. Puis, le nivolumab (Opdivo) a aussi obtenu une AMM européenne en deuxième ligne dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) ainsi que dans les cancers du rein métastatiques en échec thérapeutique.

Une survie prolongée

L'immunothérapie devrait changer le pronostic du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules métastatique en échec thérapeutique, avec une supériorité significative sur la survie et une toxicité bien moindre que la chimiothérapie conventionnelle. Plusieurs études de phase 3 avaient prouvé en 2015 la supériorité nette du nivolumab, en termes de réponse et de survie, par rapport au docetaxel dans le CBNPC (épidermoïde ou non) au stade métastatique déjà traité, avec une tolérance bien meilleure. Les données présentées cette année à l'ASCO l'ont confirmé : à deux ans, 29 % des patients traités par nivolumab sont en vie vs 16 % pour le docétaxel dans le CPNPC non épidermoïde, des chiffres respectivement de 23 % vs 8 % dans les CPNPC épidermoïdes. Non seulement la survie est prolongée, mais certains patients sont en rémission depuis 5 ans. Alors que les chimiothérapies conventionnelles sont responsables de 80 % d'effets iatrogéniques, l'immunothérapie n'en provoque globalement que 20 % Il s'agit essentiellement de problèmes liés à la stimulation de l'immunité, (thyroïdites, colites, hépatites, néphrites, pneumonies…).

L'étude Keynote

Plusieurs études présentées au congrès de l'ESMO (European Society for Medical Oncology) ont confirmé les démonstrations d'efficacité du pembrolizumab (Keytruda) dans le cancer bronchique non à petites cellules à un stade avancé. L'étude Keynote-024 de phase 3, a inclus 305 patients présentant un cancer métastatique, non prétraité et dont les tumeurs exprimaient des taux élevés de PD-L1 (TPS ≥ 50 %). Les patients recevaient soit 200 mg de pembrolizumab toutes les trois semaines ou 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de platine. Après un suivi médian de 11,2 mois, le pembrolizumab a réduit le risque de progression ou de décès de 50 %, avec une survie sans progression médiane à 10,3 mois contre 6 mois dans le groupe contrôle. Par ailleurs, le pembrolizumab a réduit la mortalité de 40 % (p = 0,005). Enfin, le taux de réponse globale (ORR) est de 44,8 % versus 27,8 %. Par ailleurs, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie de référence (permetrexed et carboplatine) fait mieux que la chimiothérapie seule comme l'a montré, l'étude Keynote-021, multicentrique en ouvert de phase 2, portant sur 123 patients présentant un CBNPC non épithéliomateux, métastique, non prétraité. Le suivi médian étant de 10,6 mois. L'association double presque l'ORR (55 % vs 29 % ; p = 0,0016).

Dans le cancer avancé de la vessie

Après une approbation récente dans le cancer du rein pour le nivolumab, d'autres anti-PD-1/PD-L1 offrent également de nouvelles perspectives dans le traitement du cancer de la vessie. Deux produits ont montré des résultats intéressants. À la suite de l'étude IMvigor 210, l'atézolizumab (Tecentriq) a obtenu de la FDA une homologation accélérée pour le traitement du carcinome urothélial localement avancé ou métastatique. Le pembrolizumab a également démontré son efficacité dans l'étude Keynote-045 qui l'a comparé en monothérapie à une chimiothérapie laissée au choix de l'investigateur (paclitaxel ou docetaxel ou vinflunine) chez des patients (n = 542) ayant un cancer de vessie métastatique ou inopérable après chimiothérapie à base de platine. Le pembrolizumab fait mieux que la chimio et a atteint le critère primaire de survie totale avant la fin de l'étude.