Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies

Des avancées et des déceptions

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Publié le 18/02/2019

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IC
Crédit photo : Phanie

L'an dernier, les résultats divergents de deux études ayant évalué les bénéfices de la pose d'un clip mitral, chez des patients insuffisants cardiaques (IC) avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire, avaient fait couler beaucoup d'encre. Les patients n'étaient pas tout à fait comparables, ce qui peut expliquer la négativité de l'essai français MITRA-FR alors que l'étude nord-américaine COAPT était positive. « Mais dans ces deux essais, après un an de suivi, le tiers à la moitié des patients qui avaient eu un Mitraclip, étaient décédés ou avaient dû être hospitalisés pour leur insuffisance cardiaque, ce qui montre bien que le clip est loin de régler le problème », a souligné le Pr Thibaud Damy. Il faut donc avant tout optimiser le traitement médical et ne pas intervenir en cas de cardiopathie très sévère.

Associer valsartan et sacubitril ?

L'association de valsartan et de sacubitril (ARA2 et inhibiteur de la néprilysine), a montré ses bénéfices dans l'IM secondaire à l'IC. Dans l'étude PRIME, elle a été plus efficace que le valsartan seul sur le critère principal d'évaluation, l'évolution de la surface de l'orifice régurgitant (EROA).

Dans un autre essai mené cette fois dans l'IC aiguë, le sacubitril-valsartan a été plus efficace que l'énalapril, sans entraîner plus d'effets indésirables.

Dans les cardiomyopathies dilatées, se posait la question de l'arrêt éventuel du traitement après guérison fonctionnelle et symptomatique. Une étude pilote, randomisée en ouvert, TRED-HF a répondu par la négative : 40 % des patients ont présenté une rechute dans les six mois et ce travail n'a pas permis de définir des critères prédictifs de rechute.

Déception avec l'étude COMMANDER-HF, qui avait testé les effets éventuels de l'ajout de rivaroxaban au traitement standard pour réduire la morbimortalité chez les patients ayant une IC à fraction d'éjection altérée et une maladie coronaire. Après 21 mois de suivi, aucune différence n'a été observée entre le groupe traité et le bras placebo sur la mortalité totale, les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux, avec toutefois une tendance positive mais non significative pour ces derniers.

Bénéfice de la télémédecine et du tafamidis

À l'heure où la télémédecine prend son essor en France, les bons résultats d'un programme structuré de suivi à distance observés dans une étude allemande sont encourageants. Les auteurs ont en effet rapporté une diminution de 20 % des événements (mortalité de toute cause et hospitalisations non planifiées pour motif cardiovasculaire). « Il faut cependant noter que les patients déprimés n'avaient pas été inclus dans cet essai », a précisé le Pr Damy.

Enfin, dans la cardiopathie amyloïde à transthyrétine, un premier médicament, le tafamidis, a fait la preuve de ses bénéfices. Une réelle avancée dans une maladie au pronostic jusqu'alors très sombre. « Il importe donc de bien diagnostiquer ces patients pour pouvoir les traiter », a souligné le Pr Thibaud Damy.

D'après la communication du Pr Thibaud Damy, hôpital Henri-Mondor, Créteil.

Dr Isabelle Hoppenot