L’impact des comorbidités

La prévalence de l’insuffisance cardiaque ne cesse de s’accroître, notamment depuis une dizaine d’années. En cause, l’augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète de type 2, sédentarité, obésité, hypercholestérolémie…), qui tous contribuent au développement d’une insuffisance cardiaque, mais aussi la meilleure prise en charge des événements coronaires aigus et des valvulopathies et de façon plus globale le vieillissement de la population.

Au niveau physiopathologique, au-delà des troubles hémodynamiques, l’attention se porte aujourd’hui sur l’activation neurohormonale, l’inflammation et les dysfonctions métaboliques, dont le diabète de type 2. De 20 à 40 % des insuffisants cardiaques sont diabétiques, et le pronostic chez ces patients est moins bon (plus de décès, plus d’hospitalisation). « Il existe un double lien physiopathologique entre diabète et insuffisance cardiaque », a rappelé le Dr Wolfram Doehner. L’artériosclérose et l’inflammation en particulier contribuent à l’hyperglycémie et à l’insulinorésistance, qui elle-même favorise la progression de l’insuffisance cardiaque (moindre efficience énergétique, réduction de la fonction anabolique…). Des travaux récents montrent que l’insulinorésistance est un facteur prédictif de moindre survie chez les insuffisants cardiaques non diabétiques et que l’hyperglycémie est un facteur prédictif du développement d’une insuffisance cardiaque.

L’association entre l’HbA1c et l’insuffisance cardiaque est en revanche moins claire, avec des études aux résultats contradictoires (relation en J, linéaire, voire inverse). Les essais de stratégie intensive ciblant l’HbA1C se sont révélés négatifs.

Autre comorbidité également fréquente : la bronchopneumopathie chronique obstructive, qui concerne un tiers des patients en insuffisance cardiaque. Comme l’a souligné le Dr Mitja Lainscak, la BPCO est un facteur indépendant de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque. À côté du traitement médicamenteux, l’arrêt du tabagisme et la réhabilitation constituent des étapes essentielles. Les recommandations insistent notamment sur la pratique régulière d’un exercice aérobie, qui permet d’améliorer la capacité fonctionnelle et les symptômes.

L’anémie est très fréquente dans l’insuffisance cardiaque (15 à 50 % des patients dans les registres et 10 à 25 % dans les essais), pas toujours en lien avec une carence en fer, et elle constitue un facteur de moins bon pronostic. « Les travaux menés ces dernières années soulignent l’importance de la carence en fer, qui est associée à une moindre capacité à l’effort et à une augmentation de la mortalité, même en l’absence d’une anémie », a rapporté le Dr Piotr Ponikowski. En termes de prise en charge thérapeutique, deux études récentes (FAIR-HF et CONFIRM-HF, présentée lors du congrès) suggèrent les bénéfices de l’administration intraveineuse de carboxymaltose ferrique, qui améliore la capacité fonctionnelle et pourrait réduire le nombre d’hospitalisations.

Session « Treating comorbidities in heart failure », d’après les communications des Drs Wolfram Doehner (Allemagne), Mitja Lainscak (Slovénie) et Piotr Ponikowski (Pologne)