Un bilan spécialisé s’impose

« L’hypertension artérielle résistante (HTAR) doit être reconnue et prise en charge car elle est associée à un moins bon pronostic cardiovasculaire », a rappelé le Pr Jean-Michel Halimi. Ceci apparaît très clairement dans l’essai ALLHAT, qui a inclus quelque 25 000 patients : comparativement aux sujets dont l’HTA est contrôlée, on observe chez ceux ayant une HTAR plus de maladie coronaire, d’accident vasculaire cérébral, de décès de toutes causes, d’insuffisance cardiaque ou/et rénale ou encore d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Parmi les facteurs en cause : l’excès de synthèse d’aldostérone. Les sujets ayant un hyperaldostéronisme ont des valeurs tensionnelles plus élevées que ceux dont les taux d’aldostérone sont normaux et le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire est fait chez de 15 à 20 % des patients ayant une HTAR. « La spironolactone est efficace dans l’HTAR, mais la baisse de la pression artérielle n’est pas dépendante de l’existence d’un hyperaldostéronisme biologique », a souligné le Pr Jean-Michel Halimi. Une méta-analyse récente (1) estime la baisse de PA sous spironolactone à -9/3 mm Hg. Par ailleurs, il existe une relation forte entre la concentration d’aldostérone et la rigidité artérielle chez les sujets de plus de 60 ans.

L’altération de la fonction rénale, qui favorise la rétention sodée, joue également un rôle. Plus la fonction rénale est altérée, plus la rigidité artérielle est importante.

Le système sympathique est aussi impliqué dans l’HTAR. La variabilité de la pression artérielle est plus marquée en cas d’HTAR versus HTA contrôlée. Il y a en revanche peu de variabilité de la fréquence cardiaque.

Chez les patients en surpoids, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) doit être recherché. Trois essais randomisés ont confirmé l’intérêt de la pression positive continue, traitement de référence du SAOS, sur les valeurs tensionnelles, systoliques et diastoliques.

Enfin, depuis peu, un nouveau concept physiopathologique émerge : l’HTA pourrait être une réponse inflammatoire rénale à un stress oxydatif des cellules dendritiques.

En pratique clinique, il importe de reconnaître les patients ayant une HTAR

Selon les recommandations de la Société française d’hypertension artérielle (2) de décembre 2013, l’HTAR est définie par une pression artérielle au cabinet médical ≥ 140/90 mm Hg chez un sujet de moins de 80 ans et une PAS› + 150 mm Hg chez un sujet de plus de 80 ans. L’élévation de la pression artérielle doit être confirmée par une mesure en dehors du cabinet médical (mesure ambulatoire : PA ≥130/80 mm Hg sur 24 h/ ≥ 135/85 mm Hg en période diurne ≥120/70 mm Hg en période nocturne ou automesure : PA ≥ 135/85 mm Hg). Il faut vérifier que le traitement prescrit est correct (trithérapie à dose optimale comportant un diurétique thiazidique) et que l’observance est bonne. Une cause iatrogène et des facteurs favorisants doivent être recherchés.

Si l’HTAR est confirmée, le patient doit être adressé à un spécialiste en HTA, notamment afin de rechercher une HTA secondaire.