L’hypertension intracrânienne (HTIC), qui fait suite à des lésions hémorragiques ou un œdème cérébral chez le traumatisé crânien, est associée à une augmentation de la mortalité et à un pronostic neurologique défavorable. Elle est le résultat d’un dépassement des mécanismes physiologiques de compensation d’une augmentation de volume du contenu intracrânien, dans un contenant rigide : la boîte crânienne et la dure-mère.
Moyen chirurgical de contrôle de l'HTIC, la craniectomie décompressive est effectuée dans différentes situations. De façon préventive, elle est souvent réalisée concomitamment à une chirurgie en phase précoce, en présence d’un hématome sous-dural aigu par exemple. Son bénéfice n’est pas encore démontré dans cette situation. Elle est également toujours réalisée, de fait, dans les cas de chirurgie de la fosse postérieure. Enfin, les craniectomies bifrontales préventives d’une aggravation post-traumatique ont été démontrées comme étant inefficaces (étude DECRA [1]).
La craniectomie décompressive secondaire est, quant à elle, réalisée chez les patients présentant une hypertension intracrânienne réfractaire à la prise en charge médicale.
Une décision collégiale
« La technique chirurgicale utilisée aujourd’hui est la craniectomie temporale large (hémicraniectomie) avec un volet de taille suffisante (13 cm de diamètre). La décision de la pratiquer doit être collégiale, discutée au cas par cas avant l’urgence, pour préparer la rapidité d’exécution. La discussion doit tenir compte de facteurs favorables à sa pratique (aggravation secondaire) et péjoratifs (long délai de contrôle difficile, présence d’une mydriase aréactive) », précise le Dr Bernard Vigué (CHU de Bicêtre).
Dans les suites postopératoires, le monitorage peut être pris en défaut, imposant un scanner de contrôle pour dépister les complications (dilatation, hémorragie).
Une différence dans les mauvaises récupérations
L’étude randomisée RESCUE-ICP (2) a comparé la craniectomie décompressive (n = 200, bifrontale dans 63 % des cas et hémicraniectomie temporale dans 37 % des cas), au traitement médical (n = 200) après traumatisme crânien avec HTIC réfractaire. Les résultats n’ont montré aucune différence entre les groupes pour les patients ayant eu une bonne récupération (GOSE 1 à 4) à 6 mois et à 1 an.
En revanche, le taux de mortalité était nettement inférieur chez les patients ayant eu une craniectomie.« Comparé au traitement médical, sur 100 patients traités chirurgicalement, il y a 22 survivants. Parmi eux, 9 étaient dans un état de coma végétatif ou pauci-relationnel (GOSE 6 ou 7) mais 13 patients avaient au contraire un GOSE 5 ou mieux. C’est-à-dire qu’ils peuvent être indépendants 8 heures à domicile, avec un gain neurologique de 6 mois à 1 an. De plus, on peut penser que ces patients, comme tout traumatisé sévère, ont une marge de progression possible si une collaboration précoce entre réanimation et médecine de rééducation s’organise (3) », considère le Dr Vigué.
Entretien avec le Dr Bernard Vigué (CHU de Bicêtre)
(1) Cooper DJ et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011;364 (16):1493-502
(2) Hutchinson PJ et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension.N Engl J Med 2016;375(12):1119-30
(3) Andelic N et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury?J Neurotrauma 2012;29(1):66-74
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